根因分析法在提高科室備用藥品質量管理中的應用

沈紅麗，鄭 萍

（嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314000）

根因分析（root cause analysis，RCA）作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施［1］，預防同類不良事件的發生。衛生部提出的患者十大安全目標，用藥安全是其中之一［2］。藥品管理、藥品質量直接關系到患者的用藥安全，加強醫院藥品質量管理是提高醫院醫療質量、保證醫院社會效益的重要組成部分。科室備用藥品是按照科室患者實際需要貯存于科室供臨床急救和周轉的必備藥品，管理好這些藥品對住院患者的用藥安全至關重要［3］。本院產科備用一些常規藥品，包括欣母沛、縮宮素、血凝酶粉、頭孢呋辛鈉、乳酸鈉林格液及晶體液、膠體液等，既往備用藥品質量管理采用辦公班護士每日清點、自查和藥品專管員隨機抽查等方式。2012年7月，發生備用藥品質量管理問題44起，為了改進存在問題，2012年8月至10月，應用RCA 方法對備用藥品管理存在的問題進行分析，并提出及實施改進措施，效果較好，現報告如下。

1 方 法

1.1 成立RCA 小組 RCA 小組成員由護士長1名（副主任護師）、主管護師3名、護師2名、護士1名組成，護士長任組長。小組成員均接受RCA知識的培訓。

1.2 44起備用藥品質量管理問題的分布及原因分析

1.2.1 44起備用藥品質量管理問題的分布 藥品數量誤差20起，占45.4%；同種不同劑型藥品混放16起，占36.4%；藥品標簽字跡模糊5起，占11.4%；藥品臨近過期3起，占6.8%。

1.2.2 原因分析 小組成員經過深入調查、認真分析，認為造成藥品數量誤差的主要原因為：護士上午工作強度大，接班后未來得及仔細清點藥品；醫生醫囑錄入誤差；藥房發藥有誤差，辦公班清點時未核對出；科室備用藥品數量較多；醫生開出醫囑，發藥后患者要求退藥；搶救危重患者時，醫生下達口頭醫囑，之后未能及時補上醫囑；孕產婦出院時有長期口服藥未及時帶回。同種不同劑型藥品混放主要是護士責任心不強，放置藥品時未認真核對，只對藥名、不對劑量。藥品標簽字跡模糊、藥品臨近過期主要原因是藥品滯留時間長；護士未養成整理藥柜的習慣，取藥、用藥未按有效期先后使用，藥品管理員未認真對備用藥品定期檢查。根本原因為缺乏一套完整的、簡便可操作的備用藥品管理機制；對護理人員的教育培訓不足，醫護、醫藥間的合作缺乏；臨床護士管理科室備用藥品查對不及時、不仔細。

1.3 改進措施

1.3.1 建立備用藥品評估及監控機制 根據本科室具體情況，設計了科室備用藥品質量管理問題的對策實施與檢查表，項目包括主要原因、對策名稱、對策實施、對策效果確認，及時公開備用藥品質量管理問題改進要求、改進進程及效果，提高護理人員的工作積極性、有效性。建立科室藥品質控小組，設藥品專職管理員對科室備用藥品進行定期、不定期檢查，實施監控。護士長每周抽查，根據檢查結果對策處置，及時反饋改進，確保科室備用藥品的質量。

1.3.2 制定科室備用藥品管理流程 科室藥品專職管理員每周檢查備用藥品質量→辦公班每日接班前仔細清點科室備用藥品→醫生輸入電子醫囑后辦公班核對醫囑，發現藥品數量有誤及時通知醫生修改醫囑→辦公班執行電腦內醫囑，雙人核對后通知病區藥房→藥房發藥后病區及時接收藥品→治療班清點、整理，檢查備用藥品數量（對數量不齊或多余的藥品，先查明原因再按規定方法補藥或退藥）→辦公班下班前再次核對科室備用藥品。通過藥品管理流程的實施，保證科室備用藥品正確無誤。

1.3.3 實施相關管理對策

1.3.3.1 減少備用藥品種類及基數 根據本科室特點，對于部分不用或少用的臨床藥品，予以撤銷或精簡藥品品種及數量。通過與病區藥房協商，確定科室備用藥品，如臨時需求特殊藥品，通知病區藥房隨時發送，以減少科室備用藥品的種類及基數。

1.3.3.2 實施藥品警示標識 在治療室醒目位置張貼“按有效期先入先出、右入左出”標識，提醒護士提高藥品安全管理意識。對于科室備用相同藥名、不同劑型的藥品，放置“注意：不同規格”警示標識。同時，制定“先用”、“后用”標識，提醒護士在整理藥品及取用時加強注意。

1.3.3.3 提高醫囑錄入及執行的正確率 與科主任溝通，在科內醫生會議上規范醫囑行為，強調錄入正確醫囑的重要性；辦公班仔細核對醫囑，如有疑問及時與醫生溝通，進行醫囑修改，及時糾正醫生醫囑的錄入誤差；每個工作日指定1名RCA小組成員對當日醫囑的錄入、處理進行檢查、糾正。對于要求退藥的孕產婦，辦公班及時通知醫生，開出退藥醫囑，防止孕產婦因轉床、出院而遺漏藥品；危重搶救患者用藥時，雙人核對，留取空安瓿，記錄用藥藥名，搶救結束醫生及時補齊用藥醫囑；孕產婦下午出院，辦公班要核對有無長期口服藥，給孕產婦及時帶回；為出院患者核對出院醫囑時，注意電子醫囑末日次數是否清零。

1.3.3.4 強化低年資護士的培訓 科室備用藥品44起質量管理問題中，11起發生在低年制護士上班期間，為此，加強對低年資護士的培訓。護士長按照分層培訓的要求，制定計劃，由護理組長每周1次對低年制護士進行《嘉興市婦幼保健院護理單元藥品管理制度》、《重點（高危）藥品管理制度》、《嘉興市婦幼保健院查對制度》、《嘉興市婦幼保健院交接班制度》等內容的培訓、考核，考核形式主要采用臨床實際操作形式。護士長每月組織1次理論知識考核，涉及常用藥物的藥理知識、管理知識以及相關法律法規知識，以保證備用藥品在使用管理中合理合法。邀請信息科工作人員對護士進行電子醫囑正確錄入、正確核對及執行的培訓，提高電子醫囑的正確率。

1.3.3.5 加強與病區藥房的溝通 病區藥房備藥后及時呼叫病房護士從自動電梯內取藥，治療班護士按藥品發放清單進行核對，發現不對及時與病區藥房核對清楚；每天下午與病區藥房核對科室借欠藥品，做到每日一清，避免科室備用藥品缺失。

1.3.3.6 改變排班職責 辦公班護士不參加晨間護理，保證充足時間清點科室備用藥品。病區藥房發藥后，由于辦公班護士日間工作量大，由治療班護士清點，協助整理藥品，擺放整齊。辦公班護士下班前再次核對科室備用藥品。

2 結 果

2012年8月至10月，RCA 小組對科室備用藥品管理改進效果進行追蹤，備用藥品質量問題由7月 份 的44 起 下 降 為8月 份36 起、9月 份26起、10月份8 起，最終降幅82%。科室備用藥品數量誤差由7月份20起降至10月份的4起，降幅80%；同種不同劑型備用藥品混放由7月份16起降至10月份的4起，降幅75%；未發現備用藥品標簽字跡模糊及臨近過期藥品。

3 體 會

病區備用藥品是臨床藥房供藥的必要補充，極大地方便了臨床科室對患者的治療［4］。病區內備用藥品的安全使用，是護理安全最重要、最直接的指標，備受人們的關注［5］。RCA 管理讓所有組員自覺參與活動，充分發揮自己的自主權、參與權、管理權，護理質量管理不再僅以護士長為主［6］，而是大家參與，集中智慧，共克難關。通過引入RCA 管理，對病區備用藥品管理中存在問題進行系統的分析總結，提出有效的應對策略，降低了用藥風險，使患者安全、有效的用藥得到保障，有效控制了醫療差錯、糾紛的發生，使醫務人員的工作責任心得到明顯提高。應用RCA 對科室備用藥品進行管理后，科室備用藥品月誤差數由7月份44起下降為10月份8起，降幅82%，有效地降低了科室備用藥品誤差的發生；科室同種不同劑型備用藥品混放誤差由7月份16起降至10月份的4起，降幅75%；未發現備用藥品標簽字跡模糊及臨近過期藥品。

［1］錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應用［J］.中華護理雜志，2012，47（11）：979—980.

［2］葉美燕.藥品有效期一覽表在科室藥品管理中的應用［J］.護理與康復，2011，10（5）：458－459.

［3］王秀娟.品管圈活動對提高科室備用藥品管理質量的效果觀察［J］.中醫藥管理雜志，2011，19（3）：268－270.

［4］吳亞玲.病區備用藥品管理中常見的問題分析及對策［J］.中外醫療，2011，25：105.

［5］劉云霞，潘川疆.淺談我院病區退藥對藥房藥品質量產生的潛在危害及防范措施［J］.當代醫學，2011，17（4）：26.

［6］國秀娣，陸俊.持續質量改進報告160 份存在的缺陷與對策［J］.護理與康復，2009，8（11）：970—972.