經皮肺活檢并發遲發性大腦空氣栓塞1例原因分析及護理

王 芳，杜建麗，董紅華

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

CT 引導經皮肺活檢常用于肺部疾病的診斷，主要并發癥是氣胸和咯血，多數輕微，能自行好轉，少見的并發癥包括空氣栓塞、張力性氣胸、肺出血、腫瘤擴散，而大腦空氣栓塞是非常少見、致命的并發癥，發生率0.02%～0.40%［1－3］。文獻報道［1－3］，大腦空氣栓塞普遍發生在術中或術畢。空氣栓塞是因空氣在短時間內進入血液循環，形成氣泡阻塞血管所致。空氣栓塞的致死量與進人人體靜脈內空氣量的多少、速度及人的健康狀況有關［4］。2012年9月5日，本院呼吸科發生1 例CT 引導經皮肺活檢后6h出現大腦空氣栓塞繼發腦梗死的患者，現將原因分析及護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，85 歲。因胸部不適伴活動后氣促1月于2012年8月31日入院。近期體重下降明顯（1月內下降5kg），CT 檢查顯示右肺上葉有一2.1cm×2.2cm 軟組織陰影，腫瘤待排，兩肺間質性肺炎。患者一般狀況良好，精神可，無高血壓病、糖尿病、心臟病、呼吸系統疾病及腎臟、肝臟等疾病史，否認吸煙史。為明確診斷，家屬要求行CT 引導下肺活檢術。經醫生綜合評估、患者及家屬知情同意下取俯臥位，CT 掃描確定穿刺層面及體表進針點后，局部常規消毒、鋪巾，局部麻醉后囑患者屏住呼吸，用20G 同軸穿刺針（長15cm）穿刺右肺上葉病灶，CT 掃描確定針尖位置后切取組織，共行3次穿刺，術畢掃描針道旁見少量出血，未見氣胸。術中、術后患者意識清醒，生命體征平穩（血 壓120／76 mmHg，心 率82 次／min，呼 吸17次／min）。術后6h，患者出現陣發咳嗽后突然意識不清、呼吸不規則（比奧呼吸）、陣發性四肢抽搐，GCS評分6分，指端氧飽和度（SpO2）45%，立即予呼吸皮囊輔助呼吸，緊急氣管插管后呼吸機輔助呼吸，SpO2升至100%。胸部CT 復查顯示與術前無明顯改變；頭顱CT 顯示兩側大腦灰白質交界處有散發小點低密度氣體陰影，考慮為遲發性大腦空氣栓塞。患者轉入ICU，予鎮靜、特倫德倫伯（Trendelenburg）體位、抗驚厥、小劑量激素治療。14h 后，頭顱CT 顯示大部分氣體消失。2d后，患者肢體抽搐改善，頭顱CT 顯示氣體消失、大腦水腫。7d后，活檢標本病理報告為纖維性組織增生。10d后，頭顱CT 顯示右腦室受壓，有發生腦疝可能，手術風險大，家屬商量后拒絕手術治療，自動出院。

2 空氣栓塞原因分析

穿刺針尖刺入肺靜脈，大氣壓大于肺靜脈壓，空氣進入肺靜脈；穿刺針穿破含有空氣的肺泡、支氣管以及附近肺靜脈，兩者之間形成瘺道，再加咳嗽、正壓通氣或者Valsalva（瓦爾薩爾瓦氏）手法會增加肺內壓，可使空氣進入肺靜脈；空氣進入肺動脈，穿過肺毛細血管網進入肺靜脈［5］；有學者［6］認為凝血功能差也是危險因素之一，如血管炎或硬化的肺組織可導致凝血失敗，當針剌破血管，血管不能及時閉合。綜合分析本病例，因不能確定患者纖維組織增生需行活組織檢查是發生本病的危險因素，因為在肺活檢術中或術畢，各種肺部疾病都可導致空氣栓塞，包括隱球菌病、淀粉樣變性、鱗狀細胞癌、成人呼吸窘迫綜合征、軟骨樣的錯構瘤等［7］。因此，推測纖維組織增生可降低肺組織彈性，瘺道形成后不能及時閉合，氣泡通過瘺道引起腦卒中；術中瘺道已形成，可能是支氣管靜脈瘺或肺泡靜脈瘺，當少量空氣進入血管，患者未出現癥狀，6h后，患者出現咳嗽引起肺泡內壓力或支氣管內壓力上升，增加空氣傳導，當大量空氣進入血管，立即出現大腦空氣栓塞的癥狀。

3 護 理

3.1 立即給氧 純氧能改善組織氧合，通過置換出氣體中的氮氣，加速氣栓消除［8］。立即給予呼吸皮囊輔助呼吸，緊急氣管插管行呼吸機輔助呼吸，給100%純氧。高壓氧治療是消除氣泡、改善組織氧合的一線治療措施，能改善大腦缺血和減輕大腦水腫，據報道［9］，大腦空氣栓塞患者立即行高壓氧治療能降低死亡率到7%，后期的高壓氧治療對幸存者和神經恢復也有效。本病例由于栓塞發生后48h仍有氣泡，患者沒有自主呼吸，未行高壓氧治療。

3.2 病情觀察 予心電監護，每15min觀察患者生命體征、SpO2、意識、瞳孔、對光反射、肢體抽搐等情況，發現異常及時報告醫生。根據血氣分析結果，遵醫囑糾正酸中毒和電解質紊亂。5d后，患者 血 鈉158 mmol／L，血 氯121 mmol／L，行CRRT 治療，維持機體內外環境穩定。嚴格記錄液體出入量，觀察腎功能情況。

3.3 降低顱內壓 給予20%甘露醇100ml靜脈滴注3次／d，降低顱內壓，減輕腦組織充血水腫，以減少能量消耗及腦細胞耗氧量；頭部置冰袋或冰帽，降低顱內溫度，減少能量消耗及腦細胞耗氧量，使口溫保持在32℃左右、肛溫35℃左右，既可保護腦和心肌細胞，又可減小氣體體積［10］；遵醫囑予馬來酸桂哌齊特320 mg 加入等滲鹽水500ml靜脈滴注1次／d，以營養腦細胞，甲潑尼龍40mg靜脈注射1次／d，減輕腦水腫。本病例經上述治療，顱內高壓癥狀得到控制。

3.4 體位護理 體位療法是利用氣體的浮力原理，阻止血液循環中的氣體進入大腦，甚至使已進入的氣體退出致命部位，然后逐步被機體吸收而消失［10］。據文獻報道［8］，體位治療是有爭論的，通常建議Trendelenburg位、仰臥位、右側臥位，有些研究者認為Trendelenburg伴頭低位，能避免空氣繼續進入大腦，但有些研究者認為氣泡是不足以對抗血流的，仰臥位更好，便于進行各種急救措施和減輕大腦水腫。Hare等［11］認為右側臥位能預防空氣進入體循環，這樣左室內的空氣會位于較高位，遠離主動脈。因此，根據不同情況選擇不同的體位，靜脈空氣栓塞選擇左側臥位更好，能避免空氣從右心進入左心［8］，動脈空氣栓塞建議選擇Trendelenburg伴右側臥位［11］。本病例為避免空氣繼續進入大腦，及早采用Trendelenburg位，后改為仰臥位，有效地避免空氣繼續進入大腦，減輕了腦水腫。

4 小 結

大腦空氣栓塞是經皮肺活檢術少見的、潛在的、嚴重的并發癥，大腦空氣栓塞普遍發生在術中或術畢。一旦發生大腦空氣栓塞立即給予氧氣吸入，加強病情觀察，降低顱內壓，注意體位護理，以提高治愈率。

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