脊柱結核微創治療研究的現狀與進展

占道祿，林明俠，沈寧江，林慶彪，陳 科，蔡文濤，李一波，劉 鍵

(海南省人民醫院脊柱外科，海南 海口 570311)

脊柱結核微創治療研究的現狀與進展

占道祿，林明俠，沈寧江，林慶彪，陳 科，蔡文濤，李一波，劉 鍵

(海南省人民醫院脊柱外科，海南 海口 570311)

脊柱結核的治療是脊柱外科中的重要組成部分，隨著現代微創技術的不斷發展，脊柱結核的外科治療也逐漸踏上微創的步伐，經過前人不懈的努力，取得了令人矚目的成效。本文就脊柱結核微創治療的現狀及發展趨勢做一綜述。

脊柱結核；微創；治療；進展

1 脊柱結核微創治療的原理概況

脊柱結核治療的目的主要包括以下五方面：控制感染、清除結核病灶、矯正或預防脊柱畸形、重建脊柱穩定性、保留和恢復神經功能[2]。而隨著醫療器械的不斷發展，前人工作的不斷累積，微創治療的理念得以逐漸滲透至以上各個環節。

詹子睿等[3]研究表明：增加病灶局部抗結核藥物濃度可以提高抗結核效果，而局部灌注沖洗病灶，抗結核藥物濃度可達全身給藥濃度的數百倍，甚至可以殺死病灶內的血漿藥物濃度下的耐藥結核桿菌。關于胸腔鏡、腹腔鏡、鼻內鏡等輔助治療下進行的脊柱結核病灶清除手術則是順應了微創外科的發展而衍生至骨科的微創技術，其借助醫學影像、顯微內鏡及特殊手術器械完成手術操作，相比傳統開放性手術，其創傷小、恢復快、圍手術期并發癥少等優點得以凸顯[4-5]。

2 脊柱微創治療的手術適應證

國內張西峰等[6]總結了脊柱結核微創治療適應證：(1)脊柱結核伴膿腫、死骨、空洞形成，且無明顯神經壓迫癥狀的腰椎結核患者；(2)神經功能Frankel分級C級以下(包括C級)的胸椎結核患者；(3)開放手術后復發、竇道形成的脊柱結核患者；(4)無法耐受外科大手術的脊柱結核患者；(5)單純椎體內結核；(6)合并輕度、可逆神經壓迫癥狀者。同時強調，對于椎管內骨性壓迫，存在顯著后凸畸形者，因微創手術無法達到滿意減壓及矯形的目的，仍需依靠開放手術以彌補。

臨床工作中疾病有其個體化的特點，故脊柱結核微創治療手術適應證的把握有時仍是脊柱外科專科醫生在臨床工作中面對的最大的困惑，而隨著微創外科手術器械及技術的不斷發展，脊柱結核微創手術的適應證必仍將逐漸拓展[7]。

3 脊柱結核微創外科的分類與手術方式

脊柱結核微創外科的內容包括：脊柱結核經皮穿刺、置管引流、沖洗；脊柱結核的內鏡手術治療；脊柱結核微創小切口，病灶清除重建術等[8]。

3.1 CT引導下經皮穿刺介入治療 該微創治療方法已開展多年，并已多次被研究驗證在部分脊柱結核患者中是一種行之有效的治療手段。Dinc等[9]研究表明，CT引導下的經皮灌注引流術是治療髂腰肌寒性膿腫的一種安全有效的術式，而國內張西峰等[10]所報道的CT引導下經皮胸腰椎結核病灶清除局部化療的治療方法，以其創傷小、安全有效，且操作相對簡單，受到越來越多骨科醫師的推崇。該方法能較準確定位膿腫的位置與范圍，椎管受累程度，便于手術操作及手術效果的對比，同時顯著提高病灶局部抗結核藥物濃度，起到持續有效抗結核的作用。夏國強等[11]研究結果亦表明CT引導下經皮穿刺置管沖洗引流化療治療脊柱結核是一種操作簡便、安全有效、創傷很小的介入治療方法，二者的結論相符合，尤其對于無法耐受開放性手術的全身狀況不佳的老年患者，該方法不失為一種明智的選擇。

3.2 內鏡輔助下手術 自Mack等[12]在1993年率先將胸腔鏡技術應用于脊柱手術以來，該技術在脊柱外科領域得到廣泛應用。而用于脊柱結核手術治療的胸腔鏡技術經多年發展已較為成熟，研究表明使用該方法治療胸椎結核優良率可達90%[13]，相比傳統開胸手術或后外側入路手術，其在術中術后出血量、手術切口長度、患者主觀疼痛程度及住院時間等方面顯現出顯著的優勢。但該手術方式對術者要求高，學習曲線長，需要多科室合作，設備亦較昂貴，這些因素均限制了它的推廣。腹腔鏡輔助下手術治療腰椎結核可分為三大類：傳統腹腔鏡技術、單孔腹腔鏡技術、改良腹腔鏡技術，它可提供清晰的手術操作視野，有利于手術部位的顯露分離，使微創前提下的椎體病灶清除、植骨及重建手術成為可能。唐勇等[14]的研究表明，經腹膜后入路腹腔鏡下進行腰椎結核前路病灶清除、植骨及內固定術是一種安全有效的治療手段。但同時由于目前尚無專門針對腹腔鏡設計的內固定器械，腹腔鏡下內固定物置入較為困難，固定不牢靠則易出現松動，植骨塊移位等并發癥。這個問題尚留待手術器械的不斷更新、發展來解決[15]。鼻內鏡輔助病灶清除聯合后路固定治療上頸椎結核的研究已有報道[16]，該方法為脊柱結核的內鏡輔助治療提供了一種新的可能。

3.3 脊柱結核前路/后路微創小切口內固定，前路病灶清除植骨術 后路小切口微創椎弓根釘棒系統內固定術隨著醫療器械的發展已成為現實，它能有效減少出血，減少腰背肌的損傷，減少了前路病灶清除的范圍，做到“囊內清除”即可，同時依靠一些特殊器械，甚至能一定程度上以微創的方式矯正后凸畸形[17-18]。國內郭龍等[19]的研究表明采用一期后路微創內固定前路病灶清除植骨融合治療胸腰椎結核，創傷較小，可以有效矯正后凸畸形，同時避免內固定物與結核病灶直接接觸，是脊柱結核微創治療中重要的組成部分。Ha等[20]的研究表明，結核桿菌對金屬內置物的粘附性小，在其表面形成的生物膜薄，增殖力弱，故認為內固定物與結核病灶直接接觸是相對安全的。在該前提下，詹世強等[21]借助Syn Frame拉鉤的微創小切口進行胸腰椎前柱重建為脊柱結核患者經前路三維直視下重建脊柱穩定性提供了較安全的途徑，同時亦能達到經同一切口充分病灶清除、減壓的目的。張宏其等[22]在上胸椎結核患者中施行后路病灶清除，植骨融合，椎弓根釘棒系統內固定術的相關研究，將病灶清除及內固定的手術切口均集中于脊柱后路，減少了手術暴露帶來的損傷，同時亦能取得確切的手術效果，是脊柱結核微創小切口手術治療的重要補充。

4 脊柱結核開放手術治療中的微創思維

微創的觀點主張盡可能步驟簡單、損傷減小而又能療效確切的治療疾病。在脊柱結核的治療中，其具體表現為僅僅去除導致神經壓迫的因素，矯正脊柱畸形，而不需要徹底清除病灶，甚至有時是以犧牲正常椎體生理序列及負荷強度為代價的全病椎切除，同時提高病灶內局部藥物濃度亦可達到治療和防止復發的目的。以此為原則，對部分患者，可將手術方式盡可能簡化，病灶清除椎體重建手術改為單純病灶清除術或椎管減壓術，前后路聯合手術改為單純后路或單純前路手術。在提高了局部藥物濃度的前提下，微創思維為脊柱結核的手術治療提供了更多的可能性[23-24]。

5 結語

脊柱結核的治療手段多種多樣，而微創治療作為其中重要的組成部分，它以其無可替代的損傷小、恢復快、療效確切等優點，代表了脊柱外科手術治療的一種發展趨勢，且微創思維為脊柱結核的開放性手術提供了更多的想象空間。但同時微創手術對于脊柱結核的治療仍有一定的局限性，尚不適用于嚴重脊柱畸形及有明顯神經脊髓壓迫癥狀的患者，且對術者手術水平和硬件設施要求較高，這些問題尚留待我們廣大脊柱外科醫務工作者進一步去研究解決。

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R529.2

A

1003—6350（2014）02—0230—03

占道祿。E-mail：85796852@qq.com物治療、傳統手術治療、微創手術治療，其中微創手術治療做為一種損傷小而又行之有效的治療方法，越來越為廣大骨科醫務工作者所重視。

2013-08-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0086

結核病作為目前全球單因致死率最高的傳染性疾病，其嚴重危害人類健康，其中骨關節結核約占結核病的13%，而脊柱結核約占骨關節結核的50%[1]。由其造成的椎體破壞、塌陷，引發患者致殘、致畸，嚴重影響病患的生活質量。

目前針對脊柱結核的治療方法可分為三大類：藥