女性肛提肌損傷的影像學研究進展

徐 蓮 綜述，應 濤 審校

(上海交通大學附屬第六人民醫院超聲醫學科，上海市超聲醫學研究所，上海 200233)

女性肛提肌損傷的影像學研究進展

徐 蓮 綜述，應 濤 審校

(上海交通大學附屬第六人民醫院超聲醫學科，上海市超聲醫學研究所，上海 200233)

肛提肌是盆底的主要肌肉，盆底功能障礙性疾病與肛提肌的損傷密切相關，而肛提肌的損傷主要與女性妊娠及分娩相關。影像學檢查對于肛提肌損傷的診斷有十分重要的作用，因此本文就女性肛提肌損傷的產科因素及影像學研究進展做一綜述。

肛提肌；損傷；女性；影像學

盆底肌肉、筋膜、韌帶共同構成女性盆底的支持系統，其結構和功能的正常對于維持盆底器官的正常解剖位置和功能有十分重要的作用。肛提肌是盆底的主要肌肉，研究發現肛提肌損傷的女性更容易發生盆底器官脫垂[1]，而肛提肌的損傷主要與女性妊娠及分娩相關。影像學檢查方法對于肛提肌損傷的診斷有十分重要的作用，因此本文就女性肛提肌損傷的產科因素及影像學研究進展做一綜述。

1 肛提肌的解剖及功能

女性骨盆底由多層肌肉和筋膜構成，由內向外共有三層。肛提肌位于盆底的最內層，是盆底組織中最堅韌的一層。盆底肌肉、筋膜、韌帶共同構成復雜的盆底支持系統，彼此互相作用互相支持，維持盆底器官于正常的解剖位置，同時保證了盆底器官的正常功能狀態。其中，肛提肌的作用十分重要。肛提肌是成對的寬厚扁肌群，左右兩側肌組織相互對稱，向下向內聚集成漏斗狀。每側肛提肌又可分為恥骨直腸肌、恥尾肌和髂尾肌三個部分。肛提肌作為一個整體發揮作用，主要是承托盆底器官，并對肛管、陰道有括約作用。肛提肌各個組成部分發揮著不同的作用：恥骨直腸肌起控制排便的作用；髂尾肌主要起支撐內臟器官的作用；恥尾肌兼有控制排便、排尿及支撐內臟器官重量的作用，其中恥骨陰道肌和恥骨會陰肌主要對控制排尿及分娩有一定作用，而恥骨肛門肌主要起控制排便的作用。

2 肛提肌損傷的產科因素

除了醫源性和外傷所致的肛提肌損傷，肛提肌的損傷主要與產科因素有關。目前產科學的發展有效地降低了產婦和新生兒圍產期的病死率和一些嚴重的并發癥。在女性長達十個月的孕期、陰道分娩及產褥期這個連續的長期過程中，盆底支持組織發生了一系列改變以維持其結構和功能的完整性，但一些隱匿性損傷仍然會發生。妊娠初期，盆底的改變處于代償狀態，機體可無自覺癥狀。到了妊娠晚期，隨著孕周增加，子宮不斷增大增重，盆底組織所受的壓力也越來越大，盆底的結構發生著一系列變化[2]，若這些變化超出機體自身修復能力，就會出現盆底功能障礙。在女性分娩過程中，胎頭的著冠及胎兒的娩出將會造成肛提肌的機械性壓迫和極度擴張，過大過快的張力將會直接導致肛提肌的肌源性損傷。Dietz等[3]研究發現年輕未育女性做Valsalva動作時盆膈裂孔的面積在6～36 cm2，而胎兒頭部最小徑線平面的平均面積為70～100 cm2，因此可以想象陰道分娩時肛提肌需要多大程度的伸展和變形。同時在陰道分娩過程中對盆底組織的過度牽拉擴張可導致去神經損傷，從而會使盆底肌出現去神經支配[4]，去神經損傷可導致盆底肌肉萎縮變薄，間接引起盆底肌功能的下降。South等[5]利用肌電圖發現陰道分娩后女性盆底肌肉組織部分出現去神經支配現象。產后的盆底處于自我修復的過程，如盆底血管神經再分布，結締組織再生，肌細胞營養代謝恢復，隨之盆底的結果和功能也恢復。若產后盆底的組織未得到及時恢復或者未恢復到正常水平，同樣會增加盆底功能障礙性疾病的發生率。研究[6-7]發現經產婦肛提肌明顯被纖維組織所代替，嚴重者盆底肌呈廣泛纖維化。盆底功能障礙的患者盆底肌的形態學改變既有神經源性的，也有肌源性的，二者互為因果，加重了盆底功能障礙的發生[8]。

肛提肌損傷的一個重要危險因素為產鉗助產，在產鉗助產過程中，盆底組織受到的機械性壓迫及擴張程度大于自然陰道分娩，對盆底的損傷更大，因此發生肛提肌損傷的概率也大[9]。此外，肛提肌損傷還和第二產程時間長、胎兒頭圍、產婦第一次分娩的年齡相關。總之，妊娠、分娩對女性盆底造成不容忽視的影響，除了功能的影響，比如發生產后尿失禁[10]、盆底器官脫垂、盆底肌力下降[11]，還會對盆底結構造成損傷，主要是肛提肌的損傷。

3 肛提肌損傷的影像學研究

當分娩導致了嚴重的會陰及陰道撕裂傷時，不易忽略肛提肌損傷的檢查。而分娩時未導致會陰或者陰道的撕裂傷，這些女性多無明顯的臨床癥狀，則難以發現盆底內層肌肉的損傷，臨床上易忽略，因此需要進行盆底的影像學檢查。影像學檢查可以對女性肛提肌的損傷進行觀察和評估，目前肛提肌損傷的影像學檢查方法主要包括核磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)和超聲成像。

MRI對盆底軟組織有很好的分辨率，在盆底的研究起步早，可以清晰地顯示盆底肌肉及肛提肌的各個組成部分以及其與盆底的三維解剖關系。Delancey等[1]發現盆底器官脫垂的患者肛提肌損傷的發生率高于無脫垂女性(55%vs 16%)，且肛提肌損傷者的盆底肌肌力小于無損傷者。肛提肌恥骨聯合間隙(Levator-symphysis gap，LSG)用來評估肛提肌的功能，LSG是指恥骨聯合中點至左右兩側恥骨直腸肌的最近距離，一定程度上反映了肛提肌損傷后的位置變化。研究[12]發現盆底器官脫垂程度越高，LSG就越大。莊蓉蓉等[13]的研究報道39%的盆底器官脫垂女性發生肛提肌損傷，同時提出LSG＞28.7 mm(靈敏度84%，特異度69%)可以用來輔助診斷肛提肌損傷。Delancey在對陰道分娩初產婦的MRI研究中發現約有20%的初產婦發生恥骨直腸肌和髂尾肌的損傷，而未育女性均未發現肛提肌損傷[14]。Kearney等[15]報道約18%的陰道分娩初產婦發生肛提肌損傷。王毅等[16]研究也發現國內陰道分娩初產婦有27%發生肛提肌損傷，恥骨直腸肌的損傷表現為單側或雙側部分缺損，髂尾肌損傷表現為肌肉明顯萎縮，而未育未產女性肛提肌均無損傷表現。

超聲對盆底軟組織同樣具有較高的分辨率，能夠清晰顯示軟組織的形態，具有無檢查禁忌證、操作簡便、價格低廉、重復性檢查等優點，目前在女性盆底的研究越來越多。最初，盆底超聲集中在二維圖像上觀察膀胱和膀胱頸即尿失禁方面的檢查。隨著三維超聲技術的不斷發展，對盆底器官脫垂、壓力線尿失禁、產后女性的三維盆底超聲研究越來越多。而且三維實時超聲即四維超聲成像時間短，可以迅速地獲取收縮期和張力期的聲像圖，可以實時地監測正確的盆底肌收縮動作，能動態地觀察盆底肌肉的功能狀態，以便更容易地觀察肛提肌的收縮功能、肌肉和筋膜的缺損，且可采集多次圖像，這是超聲優于MRI的功能。同時提供的圖像后處理模式斷層超聲顯像技術(Tomographic ultrasound imaging，TUI)是基于三維數據得到的某一方向上的一系列圖像，獲得類斷層掃描的效果，擁有了類似MRI的橫切面成像優勢，能夠將選定的區域依照層距和層數調節為多個層面，從而能夠得到盆膈裂孔的多個層面成像，可以觀察每個層面恥骨直腸肌在恥骨支的附著情況，多層面多方位觀察，對于診斷恥骨直腸肌損傷有十分重要的作用。Shobeiri等[17]對新鮮尸體標本及健康成年未孕女性進行三維超聲檢測，并通過對新鮮標本進行解剖，驗證了三維超聲觀察盆底肌的準確性。超聲觀察到的肛提肌損傷主要是恥骨直腸肌撕脫，即恥骨直腸肌從恥骨內側面離斷，聲像圖表現為恥骨直腸肌在恥骨支的附著處連續性中斷，出現異常回聲的插入，可以為單側撕脫，也可以為雙側撕脫。超聲在二維狀態也能實時地觀察恥骨直腸肌的形態、結構、功能[18]，Dietz等[19]報道過二維超聲即能發現肛提肌的缺損。國內學者觀察到盆底器官脫垂女性30%～42%存在恥骨直腸肌撕脫[20-22]。2007年Dietz[23]報道用TUI觀察盆底器官脫垂女性肛提肌的缺損并進行定量分析，結果顯示肛提肌損傷的深度和寬度與脫垂癥狀有關。Dietz等[24]認為盆底肌收縮狀態更好地觀察肌肉附著處的情況，在盆底肌收縮期利用TUI觀察盆膈裂孔平面及其上方的兩個層面可以更好地診斷肛提肌損傷[25]。2008年Dietz等[26]提出將肛提肌尿道間隙(Levator-urethra gap，LUG)作為診斷肛提肌撕脫的指標，研究結果推薦將LUG＞25 mm(靈敏度63%，特異度94%)作為診斷恥骨直腸肌撕脫的分界標準[26]。Dietz等[27]首次報道了利用盆底三維超聲觀察一例陰道分娩發生會陰撕裂的初產婦在產后即刻有恥骨直腸肌撕脫的影像學表現。國外報道15%～33%的陰道分娩初產婦會發生肛提肌損傷[28-29]，產鉗助產者肛提肌損傷的發生率為63.15%[9]，遠遠大于自然陰道分娩者。雖然研究發現了肛提肌損傷和產鉗助產密切相關，但是至于這種損傷是產鉗本身造成的還是產程延長造成的還需要進一步研究。

4 展望

國內外的影像學研究報道均反映了部分產后女性存在肛提肌的損傷。超聲是一種安全無創、便捷、有效的檢查方法，可以對孕期婦女進行孕期以及產后盆底檢查，這是優于MRI的地方。影像學檢查可以及時地發現女性肛提肌的異常情況，臨床醫師及孕婦可以在孕期開始關注盆底健康，在分娩期實施更加有效的盆底保護措施，并在產后進行及時的盆底肌功能鍛煉及相關的治療，以預防今后發生盆底功能障礙性疾病。

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Progress in imaging research of levator avulsion in females.

XU Lian,YING Tao.
Department of Ultrasound in Medicine,the Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai Institute of Ultrasound in Medicine,Shanghai 200233,CHINA

The main part of pelvic floor muscle is levator ani muscle.Pelvic floor dysfunction has a close relationship with levator avulsion.There is a close relationship between levator avulsion and female pregnancy and delivery.It is very important to diagnose levator avulsion using imaging method.This article reviews the obstetrical factors of levator avulsion and the progress in the imaging research of levator avulsion.

Levator ani muscle;Avulsion;Female;Imaging

R685

A

1003—6350（2014）02—0233—03

2013-07-21)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0087

上海市自然科學基金(編號：13ZR1431300)

應 濤。E-mail：yingtaomail@yeah.net