心室輔助裝置病人并發癥消化道出血的研究進展

李亞琴

李亞琴:女，本科，主管護師

越來越多的心臟衰竭病人植入了長期心室輔助裝置(Ventricular assist device，VAD)，據報道，美國在2006年6月～2011年6月，超過4533 名病人接受人工心臟和VAD 植入物［1］，其中6 個月、12 個月和1年的現存活率分別為86%，80%和69%。由于VAD 植入量越來越大，VAD 已經從灌裝泵演變成模擬心臟舒張和收縮連續推動血液流動的機器，前者技術已經被歸類為搏動式的VAD，后者被稱為軸流式的VAD。雖然軸流式VAD 功能優異，但研究表明這些設備與消化道出血顯著相關［2］，植入軸流式VAD 的病人消化道出血發生率約為13% ～44%［3-7］。與消化道出血相關的軸流式VAD 型 號 包 括Jarvik 2000，HeartMate II，VentrAssist，Dura-Heart，CentriMag。隨著VAD 的發展和越來越多心臟衰竭的病人植入VAD，心外科護士面臨著需要協助管理消化道出血的病人。本文介紹了軸流式VAD 已知的可能引起消化道出血的原因和發病率，有關診斷和治療的信息，從而使心外科護士可以有效的配合醫療人員管理并發消化道出血的病人。現綜述如下。

1 病人特點

高齡是植入VAD 病人并發消化道出血的危險因素［6-7］，已發表的報告顯示年齡超過66 歲的病人消化道出血風險較年齡小于44 歲的病人高出兩倍［7］，另外，缺血性心肌病和高血壓同樣為消化道出血的危險因素。因此心外科護士了解哪些病人易并發消化道出血是至關重要的。

2 病 因

軸流式VAD 病人為什么更易并發消化道出血，目前仍不清楚，但其可能類似主動脈瓣狹窄病人，都會造成脈壓差、負責血小板形成血栓的血管性血友病因子降低。

脈壓差降低會為并發消化道出血創造兩個條件，一是脈壓差較小會增加管腔內的壓力，導致靜脈擴張從而造成動靜脈畸形［8-9］，二是腸道低灌注，低灌注會導致血管擴張和血管發育不良［10］。

主動脈瓣狹窄與軸流式VAD 之間的第二個共性是缺乏血管性血友病因子。其機制可能為血液暴露在一個高剪切應力的區域，剪切應力消除血管性血友病因子而影響血小板粘附和血栓形成。多個研究［7-9，11-12］顯示，軸流式VAD 病人缺乏血管性血友病因子并出現過嚴重的消化道出血，需要輸血或更具創傷性的治療方法。此外，其他的研究也報告血管性血友病因子的水平恢復正常可減少HeartMate II VAD 植入后消化道出血的風險［10-12］。

3 診 斷

當病人表現出明顯的癥狀如便血、黑便、嘔血時證明有消化道出血，另外病人合并慢性缺鐵性貧血時須進一步詳細的檢查以確定出血是否為消化道來源。消化道出血的病人在內窺鏡檢查之前，病人應已復蘇且病情必須穩定。病人嘔血通常出血位置在上消化道，上部內窺鏡檢查有助于在直視下確定出血來源。上消化道內鏡檢查時需通過柔性管將光纖攝像機送入食管，通過胃并進入十二指腸，這一過程可直視胃腸道黏膜，以識別潛在的出血來源。對于個別出血活躍，內窺鏡無法識別出血部位的病人，可通過血管造影進行評估來確定出血的位置和治療方案。病人排出鮮紅的血便或黑便可能為下消化道或較快的上消化道出血，如果懷疑下消化道出血，應行下消化道結腸鏡直視檢查，其類似于胃鏡，但是從肛管插入至回腸末端。另一種內窺鏡為推進式腸鏡，也被稱為單或雙球囊腸鏡［13-14］，與消化道內鏡類似除了其頂端有氣囊。這些專業腸鏡檢查的范圍較長，通過交替充氣和放氣的氣囊更深推入腸道。

X 線也可以檢測消化道出血，病人服下鋇劑后鋇劑通過食管、胃和小腸，再利用透視觀察，被用來識別狹窄、潰瘍或胃腸道出血的來源。另一個放射學檢查是放射性核素掃描，通過抽出病人少量的血液，用少量的放射性物質標記紅血細胞，然后再注入病人體內，被標記的紅血細胞通過一系列的透視圖像觀察，看在胃腸道的任何區域是否外滲。最后一個影像學檢查用于急性消化道出血的情況:血管造影術，將造影劑注射到病人的血管后透視下觀察，以確定出血部位，然后進行栓塞治療［15］。

無線式膠囊內鏡檢查是一種新的診斷檢查，可找出不明原因的失血與消化道出血的來源［16-19］。Min 等［17］研究報道，無線膠囊內鏡對治療不明原因的消化道出血既實用又安全。腸道準備充分后，病人吞服無線膠囊型攝像機，其收集的信息由一個隨身佩戴的視頻記錄器接收。膠囊型攝像機通過胃腸道移動的同時發射視頻及位置信息，出血或異常的區域將被發現并記錄下來。該膠囊的主要優點是無創，并可以檢查整個小腸，但其主要缺點為不能組織取樣或治療性干預。

4 治 療

如果內窺鏡檢查過程中發現出血部位，則通過內窺鏡手術進行治療。內鏡操作失敗或檢查未見異常時，可給予病人奧曲肽［4］，該藥物通過收縮動靜脈畸形起效，奧曲肽在VAD及動靜脈畸形慢性出血的病人療效顯著［4，20-21］。奧曲肽可以減少輸血機會以及住院治療時間，副作用包括頭痛、胃腸道反應(痙攣腹痛，腹瀉，便秘，惡心，嘔吐)和心動過緩。

5 對病人進行教育

在VAD 植入術前就應開始對病人的教育，由于病人有知情同意權，醫療人員有責任讓病人了解包括非手術出血可能并發癥的發生率及其他一些潛在風險。VAD 被植入后，應對病人宣教與出血相關的癥狀和體征。如果病人懷疑有胃腸道出血，護士應提供必要的胃腸道準備和代繳抗凝劑。護士應熟悉消化道出血后應如何處理并解釋給病人。最后，護士需對病人講解與消化道出血相關的藥物，并回答任何相關問題。

6 結 論

植入心室輔助裝置已被證明在長期治療病人心臟衰竭方面是成功的，雖然這些設備可以拯救生命，但目前由于種種限制，仍無法對每個醫療地點、每個病人普及。消化道出血已經是植入VAD 一種已知的并發癥，接受VAD 方案治療的病人往往有多種伴隨的危險因素，增加了治療的難度。因此只有醫護工作的每個成員更加了解這種并發癥，才能提高護理質量和成果，才能與醫療人員之間的跨學科合作創造更好的效果。

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