應用SP教學法構建肛腸外科臨床見習教學模式的研究

張立海，王 嬌，王躍生，劉英蘭，吉志武，金 鳳，陳福軍，周 爍

(1.佳木斯大學附屬第一醫院普外一科，黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯大學基礎醫學院，黑龍江 佳木斯 154007)

臨床醫學發展迅速,對醫學教學也提出了更高的要求，教學模式必然隨著發生較大的變化，當前，醫學教學普遍應用模擬教學法,其中重要方法之一就是應用標準化病人(即SP)開展醫學的教學[1]。標準化病人(standardized patient ,SP), 又被稱為是模擬病人,主要是一些經過較為標準和系統的培訓之后的正常人或者病人來擔任,可以在教學中準確表現一些疾病的臨床癥狀和問題。就是通過培訓,讓SP來替代真實的病人,在教學中或者是臨床見習中以及醫學考試中應用較為廣泛。本文通過應用五站式SP對我院的見習學生進行肛腸外科診斷的考評,效果令人理想,現將結果和經驗做如下報道。

1 SP的應用現狀

SP的概念在20世紀60年代最早提出的,應用越來越廣。在 20世紀70年代左右，國外的一些醫學院校已經探索應用SP教學法，當時，主要是應用在客觀的結構化關于臨床疾病的考試方面(OSCE)。據國外文獻顯示，約80%的美國醫學院校利用SP對醫學生開展臨床醫學的培訓工作[2],而且應用領域叫較廣，多年來已經涉及到所有學科,比如內、外、婦、兒、口腔及護理等領域,主要用于培訓、考核或者科研等。1993年，加拿大開始在其國家的醫師執照考試中應用到SP。2004年，美國也同樣把SP模式引入到其醫師執照考試的第二部分中。我國引入標準化病人(SP)是在20世紀的90年代初,CMB(美國中華醫學基金會)資助華西醫科大學以及浙江醫科大學和九江醫學專科學校引進了OSCE。其中重要一項內容就是引入SP教學模式，主要用來對學生的臨床診斷進行評價,而SP的任務通常是假扮一名擁有某種疾病特征的人,接受學生的問診，同時需要接受身體的檢查。SP多見于醫學生開展臨床技能的評估，而將SP病人在肛腸外科應用則少見有文獻資料報道。

臨床上一般將肛腸外科劃分成兩大類:其中一類為肛門部的疾病，另一類則是結腸、直腸疾病[3]。肛門部疾病多見痔或瘺以及裂等，這類疾病的發病率較高,主要依靠直腸檢查或者肛門鏡檢進行診斷。但查體部位隱私,且有不適感,患者具有較差的順應性。另一類疾病，即結腸、直腸發生病變的情況也逐年出現升高。臨床上對于低位病變，可以利用指診,而其他的疾患則體征較少,所以主要依靠病史咨詢或者是輔助檢查等手段。在詢問病史時，往往會涉及到患者的生活不良習慣以及其家族的病史等情況，甚至問及排泄習慣等,對于大多患者而言回答往往不夠直接。另外，臨床要減少檢查次數，避免受傷。但是，對于見習生來說，肛門檢查屬于臨床醫師基本功,見習生更需要鍛煉,強化醫學生的動手能力,矛盾日益突出，因此應用 SP教學法成為必然選擇。

2 SP教學法實施肛腸外科教學意義

通過設計SP教學的培訓腳本,按照培訓的腳本對SP進行培訓,然后利用 SP教學法開展教學或者考試,目前是肛腸外科見習較為理想模式。在進行肛腸外科臨床見習教學是應用標準化病人優點有以下幾點:一是SP能夠為教學或考評提供典型病例,便于多次問詢,有效緩解了臨床病例不合適等情況，保證了醫學教學的秩序;第二，SP經過培訓腳本，可以清楚將臨床診斷需要信息表達出來,標準程度高,教學與考試標準相統一;第三， SP可以不顧忌的回答一些隱私的問題,避免了引起醫學倫理上問題，有效減少醫療糾紛;第四，通過SP教學可以大大提升學生的交流能力[4]。

3 SP在肛腸外科教學中的應用

選擇本科實習生作為SP培訓對象，接受考核的人員為住院醫師。SP教學法的實施內容主要包括:一是SP的腳本設計，二是培訓SP，三是應用SP于考核。培訓的腳本由外科的教研室教員依據考試的要求進行撰寫,經教員全體討論,確定內容。腳本設計共有四種病種，一是直腸癌、二是結腸癌、 三是腸梗阻，四是混合痔。考核中, 要求SP在半小時內準確回答受試者提出的問題并接受體檢。受試者若要求開展直腸的指診, 則利用幻燈片提供直腸的指診資料。如果需要實施輔助手段進行檢查,則利用幻燈片提供配合，提供診斷需要的信息(但沒有不提供結論報告), 要求受試者根據資料進行分析,從而完成診療過程[5]。

4 SP在肛腸外科應用中存在的問題

在臨床教學過程中, 我們也發現 SP應用中存在各種問題:一是 SP構建的見習教學模式均為較典型的病例,問題的答案則是標準答案,和臨床上千差萬別病例具有差距,對于培養學生的應變能力較為不足;二是很難模仿部分體征, 特別是患者的肛門部體征難以模仿,需要配合實施;三是SP的來源屬于低年資的實習生,具有不穩定性。國外采取社會招募方式培訓SP,建立穩定SP隊伍，具有一定的借鑒意義[6]。

[1]韓力軍，張伯禮，周桂桐，等.醫學教育臨床基本技能教學的現狀與思考[J].中國高等醫學教育，2007，12：92

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[3]張明亞，羅良平，趙輝.臨床醫學實踐教學發展方向的探討[J].醫學教育探索，2006，(7)：646

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[6]Shaw lerC.Standardized patients :a creative teaching strategy for psych- iatric -mental hea lth nurse practitioner students[J].JNurs Educ, 2008,47(11):528-531