拇長伸肌腱內移術治療拇外翻及療效評價

曹建輝 王曉靜 潘鑠 康慧君 于大海

拇外翻是一種較常見的足部疾病，拇趾肌力失衡是拇外翻的病因之一，拇趾外側肌力逐漸增強、內側肌力逐漸減弱的一系列病理生理變化導致了拇趾外翻進一步加重，從而形成了第一跖骨頭內移，拇趾外偏，第一跖趾關節內側經常受到擠壓，使關節囊增厚，骨贅增生，拇囊炎形成［1］。拇外翻的治療方法多達百余種［2］，但是在手術方法的選擇上應因人而異。筆者對傳統的拇外翻手術治療方法進行改良，采用此手術方法為33 例(60 足)中青年(25 ～45 歲)中度拇外翻患者行拇外翻畸形矯治術，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我科2005 年7 月至2012 年3月收治的33 例患者(60 足)，其中男2 例(2 足)，女31例(58 足);年齡25 ～45 歲，平均年齡35 歲。臨床表現:全部患者均有中度拇外翻癥狀，主要表現為第一跖趾關節腫脹、疼痛、內側拇囊形成、拇囊炎表現，在行走時癥狀尤為明顯，表現為輕度跛行、行走距離受限等，需穿大一號的軟幫軟底的鞋子。病例無原發性足內收、平足或高弓足等表現。術前拍攝足的正側位像，測量拇外翻角、1 ～2 跖間角，同時觀察籽骨的位置及跖骨遠端關節而的平行線與跖骨長軸所構成的角度(distal metatarsal articular angle，DMAA)和近節趾骨近端關節而的平行線與趾骨長軸的夾角(proximal phalangeal articular angle，PPAA)的變化。本組所選擇的病例均為中青年患者，有中度外翻畸形，關節無退變的病例。排除老年重度拇外翻、伴有關節退行性變以及先天性拇外翻的病例。

1.2 入選標準(1)有臨床癥狀的中青年(25 ～45歲)，拇外翻畸形(haltux valgus deformity，HVD)、疼痛、拇囊炎、擇鞋困難;(2)X 線表現:跖趾關節外翻角在15°～25°，跖骨間角小于13°，趾間關節外翻角小于15°，跖趾關節無骨硬化、創傷性關節炎等退行性改變;(3)通過矯形鞋等保守治療無效［2］。

1.3 方法采用硬膜外麻醉或腰麻。患者仰臥位，患肢上止血帶。手術分部進行:(1)用小圓刀在第一跖趾關節背外側切開皮膚，直達拇內收肌止點處，并切斷之，同時松解第一跖趾外側關節囊;(2)以跖趾關節為中心作足背內側縱行切口，向外側充分游離，暴露足拇長伸肌腱，在第一趾骨頭遠端側“U”型切開拇囊以及關節囊，形成順行關節囊瓣，約2 cm，去除骨贅，用小骨銼銼平，不使其有棱角;(3)將外翻拇趾復位，緊縮縫合內側關節囊，修整關節囊瓣，去處炎性拇囊，將拇長伸肌腱向內側牽拉，關節囊瓣環繞肌腱，作為一人工滑車，調整肌力平衡，將關節囊瓣末端適當修整縫合于跖趾關節遠端。術畢沖洗包扎傷口，術后不用石膏固定，第l、2 趾蹼間紗布填塞6 周，術后1 周內臥床休息，術后1 周可適當下床活動。

1.4 療效評定標準參照美國足踝矯形學會拇外翻評分標準［3］擬定療效判定標準。優(完全滿意):疼痛完全消失、拇外翻角(hallux valgus angle，HVA)＜15°，傷口Ⅰ/甲愈合，無行走痛，能穿平跟或高跟鞋。良(不完全滿意):無疼痛，能行走1 000 m 以上不痛，能穿高跟鞋，無復發。凡有以下情況之一者為差(不滿意):(1)術后復發;(2)行走痛;(3)HVA ＞ 20°;(4)傷口處皮膚不愈合及拇囊再形成;(5)仍只能穿較寬的鞋;(6)有創傷性關節炎征象。

2 結果

全部患者均得到隨訪，隨訪12 ～38 個月，平均26個月。本組患者中優28 例(53 足)，良3 例(4 足)，差2 例(3 足)。本組患者無早期術后并發癥［4］，如感染、皮膚壞死、肌腱斷裂、術后早期復發。術后患者的主觀癥狀如疼痛、行走距離、足趾功能均有顯著改善。本組病例術后1 周內X 線第一跖趾關節外翻角均小于15°，外翻角糾正達到平均8.5°，跖骨間角糾正達到平均2°。部分滿意的3 例患者為術后2 年長距離行走(行走距離＞1 000 m)時跖趾關節不適感，出現輕度拇外翻表現，測量第一跖趾關節外翻角為15°～20°，無退行性變，通過穿寬松軟平底鞋主觀癥狀可改善。不滿意2 例患者為術后3 年出現第一跖趾關節創傷性關節炎，術后關節負重時仍疼痛，不能長距離行走，須足外側著力;X 線表現跖趾關節骨硬化、關節間隙變窄，外翻角為20°～30°;足底痛性胼胝出現，通過Keller 手術治療癥狀明顯改善。

3 討論

研究表明，拇外翻發生的原因中跖趾關節周圍肌力失衡導致的拇外翻肌力增強、內翻肌力減弱是主要原因，其他因素是促進因素［1，5］。本手術通過拇長伸肌腱內側移位、人工滑車彈性固定、內收肌止點切斷的方法，將半脫位的第一跖趾關節復位，調整跖趾關節肌力平衡，從病理生理學角度阻止了拇外翻的發展，解決了由于拇趾內外肌力失衡導致的一系列病理生理變化;拇囊切除、骨贅去除，解除了病變組織的進一步變化，解決了患者內側拇囊炎疼痛、行走不適、擇鞋困難等問題。早期調節肌力平衡使拇趾恢復正常的生物力學，從而解決了拇外翻發生的主要原因，阻止了拇外翻的發展。本手術適用于中青年的中度拇外翻，但對于已有創傷性關節炎、前足橫弓骨性變化、老年跖趾關節退性形變等重度拇外翻，以及由于先天發育異常導致的先天性拇外翻，仍需聯合骨性手術根據個體情況治療。

中青年的輕、中度拇外翻的手術治療以往多采用改良麥氏法(McBride 法)［6，7］手術治療，本手術較之可縮短手術時間，減輕術后痛苦，降低手術風險，減少術后復發，并早期恢復工作。本手術操作要求術者對局部解剖十分熟悉，有立體感，需要術者根據患者個體調整拇長伸肌腱肌張力，使得內、外側肌力平衡。

本組病例術后長期隨訪的結果表明，拇外翻患者通過手術治療達到了消除跖趾間關節疼痛、改善功能、矯正畸形等理想的效果，是治療中青年中度拇外翻的一種理想的軟組織手術。

1 Timothy E，Kilmartin and W.Angus Wallace.The a etiology of hallux valgus:a critical review of the literature.Foot，1993，3:157-167.

2 S.Terry Canale 主編，盧世壁主譯.坎貝爾骨科手術學.第1 版.濟南:山東科學技術出版社2001.1582-1649.

3 Kitaoka HB，Alexander IJ，Adlelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle hindfoot，midfoot，hallux and lesser toes.Foot Ankle Int，1994，15:349-353.

4 Metzdorf A，Strehle JK.Early complications of the modified Lapidus procedure for hallux valgus treatment in adults.Foot，2001，11:38-44.

5 Thomas S，Barrington R.hallux valgus.Current Orthopaedics，2003，17:299-307.

6 Mittal D，Raja S，Geary NP.The modified mcBride Procedure:clinical，radiological，and pedobarographic evaluations.J Foot Ankle Surg，2006，45:235-239.

7 荊拓，文軍，劉大亮，等.改良McBride 術式治療拇外翻.中國矯形外科雜志，2004，12:668-669.