腦血管腔內支架成形術治療椎動脈起始部狹窄的療效觀察

張建嶺 靳宗偉 趙霞 張立新

椎動脈起始部狹窄是造成后循環缺血的主要原因之一，可導致患者后循環的短暫性腦缺血發作(TIA)，嚴重者可引發腦干梗塞而危及生命。單純內科藥物治療往往效果不佳，隨著神經介入治療的迅速發展，血管內支支架成形術治療取得了較好的臨床效果。我院應用腦血管腔內支架成形術治療椎動脈起始部狹窄患者18 例，近期療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012 年3 月至2013 年10 月在我院神經內科行椎動脈起始部狹窄支架成形術治療的患者18 例，其中男14 例，女4 例;年齡48 ～79 歲，平均年齡(69±9)歲。根據臨床表現、檢查等臨床診斷為腦梗死患者11 例，后循環缺血患者5 例，短暫性腦缺血發作患者(TIA)2 例。

1.2 入選標準所有入選患者在門診或住院期間通過經顱多普勒或CT 血管成像檢查高度懷疑椎動脈起始部狹窄者，在支架置入治療手術前均予以全腦血管造影(DSA)檢查，明確診斷為椎動脈起始部狹窄。其中右側椎動脈起始部狹窄7 例，左側椎動脈起始部狹窄11 例。18 例入選患者中有5 例合并有頸內動脈系統狹窄，其中3 例患者病變血管狹窄率超過75%，且對側椎動脈閉塞、狹窄或較細;另外有2 例患者無任何臨床癥狀，但是椎動脈起始部血管狹窄率≥70%，并且狹窄遠端血管正常。

1.3 方法

1.3.1 術前用藥:所有入組患者均在手術前5 d 開始口服拜阿司匹靈腸溶片100 mg，晚1 次;硫酸氫氯吡格雷片75 mg，晚1 次;阿托伐他汀鈣片20 mg，晚1次。為預防血管痙攣，減少術中血栓形成機會，所有患者均于手術前至少2 h 應用尼莫地平注射液，速度為5 ml/h，使用靜脈微量泵入輸入，并根據患者血壓適當調整輸入速度。

1.3.2 手術方法:患者在局部麻醉下行右側股動脈穿刺，置入8F 動脈鞘，給予全身肝素化(75 U/kg)后先行全腦血管造影，確定狹窄血管的具體解剖位置、狹窄長度及狹窄率。然后使用8F 導引導管在0.035 in(1 in=2.54 cm)泥鰍導絲引導下，將導管頭端置于病變側椎動脈狹窄段近心端的鎖骨下動脈內，再將另一條0.014 in(1 in=2.54 cm)微導絲頭端小心通過椎動脈狹窄段，并留置在椎動脈V2 段，采用同軸技術沿微導絲送入預選支架，通過再次“冒煙”，確定支架在狹窄病變處的準確位置，使得支架完全覆蓋狹窄病變段，并使兩端各預留出約2 mm 覆蓋到正常血管內膜。通過壓力泵緩慢加壓使得球囊逐漸擴張，支架完全釋放，釋放壓6 ～8 atm。對于重度狹窄的病變血管可先行小球囊(直徑2 mm 左右)進行預先擴張1 ～2 次，每次持續3 ～5 s，壓力約6 atm。支架置入術后造影觀察狹窄段血管的擴張情況以及顱內段血管各分支的供血恢復情況。

1.3.3 術后處理:術畢患者回病房后給予絕對臥床、心電血壓監護24 h，術后4 h 左右拔除動脈鞘，局部加壓包扎，彈力繃帶固定，2 kg 鹽袋壓迫，6 h 后移除鹽袋。術后24 h 內繼續行靜脈微量泵入尼莫地平注射液5 ～8 ml/h，以預防出現血管痙攣;術后監測血壓并使收縮壓保持在120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下;同時行低分子肝素4 000 U 皮下注射，每12 小時1 次，至少應用3 d;應用阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d 及瑞舒伐他汀片10 mg/晚口服，3 個月后可改為阿司匹林腸溶片100 mg/日或硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d 口服，瑞舒伐他汀片10 mg/晚繼續口服，如無禁忌證可終生服用。術后3 個月、6 個月行頸部血管彩超、經顱多普勒或CT 血管成像復查，每6 個月復查血常規、凝血像、肝腎功能等，定期隨訪。

1.4 手術成功標準在腦血管腔內支架置入治療后，病變血管的殘余狹窄率應小于30%;在圍手術期內，患者無缺血性腦血管病的發生。

1.5 評估術前、術后對患者進行臨床癥狀評估，采用美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)。

1.6 統計學分析應用SPSS 15.0 統計軟件，腦血管腔內支架成形術治療前后患者病變血管的狹窄率采用計量資料以±s 表示，采用配對t 檢驗，NIHSS 評分采用秩和檢驗(非正態分布資料)，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后造影椎動脈狹窄情況本次入選的18 例患者，術中共放置支架20 枚，其中2 例合并頸內動脈起始部狹窄并放置支架2 枚，其余支架均放置在狹窄病變側椎動脈起始部。術后行血管造影顯示椎動脈起始部狹窄段恢復成形良好，殘余狹窄率均低于20%，與術前比較，椎動脈起始部管腔明顯通暢，造影顯示顱內腦組織病變側血流灌注明顯改善。

2.2 術后NIHSS 評分和隨訪情況入組患者在手術過程中無1 例發生血管夾層、急性閉塞及破裂出血。僅1 例(6%)患者術后出現高灌注綜合征，經過降低血壓、顱內壓等處理，2 d 后患者再無不適癥狀;患者術前病變血管平均狹窄率為(83.4±2.6)%，NIHSS評分(5.35±1.32);術后殘余平均狹窄率為(11.6±2.1)%，NIHSS 評分(2.4±0.9);差異均有統計學意義(P ＜0.05)。6 個月隨訪，患者臨床癥狀消失14例，癥狀明顯改善4 例，頸部血管彩超、經顱多普勒或CT 血管成像復查，顯示支架成形部位血流通暢，殘余狹窄率無明顯改變。

3 討論

研究發現，腦卒中是危害人類健康，甚至導致死亡的三大臨床常見疾病之一，其中缺血性腦卒中占80%以上［1］。椎基底動脈系統的卒中事件占到全部缺血性腦卒中的25%左右，而其中20%以上是由于椎動脈起始部狹窄或閉塞造成的［1］。椎動脈狹窄是由于動脈硬化斑塊引起，動脈粥樣硬化好發于椎動脈起始段。椎動脈狹窄后可引發后循環缺血或后循環供血區梗死，臨床上可表現為眩暈、短暫意識喪失、飲水嗆咳、偏癱等臨床癥狀。常規內科保守藥物治療，往往效果不佳，隨著血管內介入治療的進展，臨床研究表明椎動脈內支架成形術適用于有椎動脈狹窄并伴有椎基底動脈系統供血不足的患者，同時具有微創、安全的特點［2］。

椎動脈起始部狹窄支架成形術治療過程簡單易行，創傷小，并發癥少。并且無需進行全身麻醉，患者在手術過程中始終處于清醒狀態，有利于術者實時與患者溝通，掌握患者精神狀態及語言、肌力的變化，最大限度地減少術中出現栓塞而不能及時處理的機會。本組18 例患者支架成形術完全成功，手術成功率為100%。在6 個月后的隨訪中，患者臨床癥狀消失的14 例，癥狀明顯改善的4 例，均達到了滿意效果，未出現支架成形術后血管再狹窄甚至閉塞的病例，也沒有新發的短暫性腦缺血發作或腦梗死的病例。這與田朝暉等［3］隨訪84 例椎動脈狹窄血管內支架成形術患者再狹窄率發生率為5.95%有明顯差異，原因可能與本組病例隨訪時間相對較短有關，也可能與術者的操作技術及經驗相關。

椎動脈起始部支架的類型主要有球囊擴張式和自膨脹式。根據椎基底動脈的解剖結構，應選擇可控性好、回縮率小、定位性好的支架［4］，而球囊擴張式支架較為符合上述要求，因此本組病例均采用球囊擴張式支架。血管直徑大于5 mm 的首先選擇使用自膨脹式支架。對于病變處血管高度狹窄的，在支架置入之前應該先使用微小球囊進行預擴張，其目的是使得支架輸送裝置容易通過病變血管狹窄的部位，盡可能規避斑塊脫落的風險，同時也減少了術中發生栓塞的可能。

椎動脈起始部支架成形術的主要并發癥有穿刺部位出血或血腫、血管夾層、血管痙攣、高灌注綜合征、腦栓塞及術后再狹窄等。可以通過做好充分術前準備，提高技術熟練水平，選擇最適宜的穿刺點，盡量避免盲穿;術中操作輕柔，注意導絲導管在血管中的合適位置及運動方式，行進時盡量繞開斑塊;術后要求患者堅持平臥24 h，監測血壓、心率，嚴密觀察神經系統的癥狀體征，及時足量的應用藥物，最大限度地預防并發癥的發生。另外，對于預防術后再狹窄的發生，除了堅持合理口服藥物，還要注意嚴格戒煙。因為吸煙是動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一，其通過多種途徑促使和加速動脈粥樣硬化［5，6］。

支架成形術是治療椎動脈起始部狹窄的安全而有效方法，這對于有著明顯臨床癥狀但藥物治療效果欠佳的患者，給予支架成形術治療可有效改善患者的臨床癥狀及短期預后，但患者的長期效果及支架處再狹窄情況還需進一步研究。

1 高紅華，高連波.球囊擴張支架治療椎動脈起始部重度狹窄的圍手術期風險和短期預后.介入放射學雜志，2012，21:270-272.

2 Chow MM，Masaryk TJ，Woo HH，et al.Stent-assisted angioplasty of intracranial vertebrobasilar atherosclemsis:midterm analysis of clinical and radiologic predictors of neurological morbidity and mortality.AJNR Am J Neuroradiol，2005，26:869-874.

3 田朝暉，唐文雄，張志勇，等.280 例顱外腦血管狹窄的血管內支架成形術的療效觀察.中日友好醫院學報，2012，26:131-137.

4 王永利，魏偉，凌峰，等.支架輔助血管成形治療椎動脈起始部狹窄.天津醫藥，2006，34:15-17.

5 Taylor RA，Siddiq F，Suri MF，et al.Risk factors for in stent restenosis after vertebral ostium stenting.Endovasc Ther，2008，15:203-212.

6 楊劍文，焦立群，繆中榮，等.椎動脈起始部狹窄支架置入術后再狹窄危險因素的分析.中國腦血管病雜志，2009，6:10-14.