慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡下診斷與病理診斷的符合性分析

胡靜 劉潤 張莉 張若青 韓占波

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophis gastritis，CAG)是以胃黏膜固有腺體萎縮和常伴有腸上皮化生為特征的慢性炎癥，其發(fā)病原因與患者的年齡、是否存在幽門螺旋桿菌感染(H.pylori)、生活習(xí)慣及飲食因素，膽汁反流及家族遺傳等多種因素相關(guān)，其中，H.pylori 感染是主要病因，H.pylori 感染后會導(dǎo)致胃黏膜活動性炎癥，長期感染會造成胃黏膜萎縮、腸化和異型增生，最終引發(fā)癌變［1］。有報道說明CAG 每年的惡變率可達(dá)0.5%～1%［2，3］。1978 年，世界衛(wèi)生組織將慢性萎縮性胃炎列為胃癌的癌前狀態(tài)，CAG 是胃癌演變過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在其基礎(chǔ)上伴發(fā)的不完全型腸上皮化生和(或)中、重度異型增生是重要的癌前病變。隨著目前醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，胃癌在早期發(fā)展階段即早癌的診斷率不斷提高，胃癌患者5 年生存率中早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要。因此，對CAG 的及早發(fā)現(xiàn)、正確診斷、積極治療和定期隨訪成為預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)胃癌的關(guān)鍵。目前，對CAG 臨床診斷多采用先內(nèi)鏡初診，后病理組織檢查確診的方式進(jìn)行。內(nèi)鏡初診的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到確診的準(zhǔn)確率和漏診率。而目前CAG 的胃鏡下初診與病理診斷結(jié)果的符合率較低，這不但增加了病理診斷的工作量，還增加了漏診幾率。為了幫助消化科內(nèi)鏡醫(yī)師更好地認(rèn)識胃鏡下CAG 的表現(xiàn)特點，提高胃鏡下CAG 的準(zhǔn)確診斷率、降低漏診風(fēng)險，對內(nèi)鏡下診斷為CAG 傾向的338 例患者內(nèi)鏡下診斷與病理診斷及H.pylori 的感染進(jìn)行了綜合對比與分析研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院內(nèi)鏡中心2011 年6 月至2012 年6 月因出現(xiàn)上腹部疼痛、腹脹、噯氣等消化不良癥狀而接受胃鏡檢查，并在內(nèi)鏡下診斷為CAG 傾向的338 例患者，其中男157 例，女181 例;年齡30 ～77歲，平均年齡58.4 歲;病程4 ～15 年。以上患者均排除了消化性潰瘍、胃十二指腸腫瘤、肝硬化食管胃底靜脈曲張、胃癌、胃淋巴瘤、心肝腎功能衰竭及胃大部切除術(shù)后的患者。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查:所有病例均采用Olympus-GIF260型胃鏡診斷，由同一位專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡檢查并記錄，并經(jīng)兩位醫(yī)師共同判定結(jié)果。CAG 內(nèi)鏡下表現(xiàn):①黏膜變薄，紅白相間，以白為主;②黏膜粗糙不平，顆粒樣增生，可透見黏膜下血管網(wǎng);③黏膜粗糙不平，可見顆粒樣增生，伴有糜爛。

1.2.2 病理組織學(xué)檢查:每例患者均于病變處取2 ～3塊標(biāo)本送病理活檢。使用10%甲醛固定活檢胃黏膜，常規(guī)石蠟包埋切片，經(jīng)HE 染色后由專職病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)按新悉尼系統(tǒng)及我國2000 年5 月全國慢性胃炎研討會共識意見診斷［4，5］。

1.2.3 H.pylori 感染檢測:采用活檢取材快速尿素酶實驗，陽性則判斷為H.pylori 感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡及病理診斷符合率338 例內(nèi)鏡診斷為慢性萎縮性胃炎傾向的患者中，病理診斷確診199 例，均位于胃竇部，胃鏡檢查與病理檢查符合率為58.88%。病理診斷病例中伴腸上皮化生133 例(占39.35%)，伴輕度異形增生43 例(占12.72%)，中重度異形增生2 例(0.59%)。

2.2 慢性萎縮性胃炎H.pylori 感染情況內(nèi)鏡診斷為慢性萎縮性胃炎傾向的患者中H.pylori 陽性163 例(48.22%)，病理確診為慢性萎縮性胃炎的患者中H.pylori 陽性127 例(63.82%)，其中鏡下C 表現(xiàn)確診患者中H.pylori 陽性36 例(73.47%)。說明H.pylori 陽性與胃黏膜萎縮有密切關(guān)系。

2.3 胃鏡下表現(xiàn)與病理組織學(xué)檢查結(jié)果的關(guān)系胃鏡下表現(xiàn)為黏膜變薄，紅白相間，以白為主的137 例中，病理表現(xiàn)淺表者的有60 例(43.80%)，萎縮者的77 例(56.20%)，其中結(jié)腸型腸上皮化生47 例(34.31%)，異性增生8 例(5.84%)。胃鏡下表現(xiàn)為黏膜粗糙不平、顆粒樣增生、可透見黏膜下血管網(wǎng)的152 例中，病理表現(xiàn)淺表者59 例(38.82%)，萎縮者93 例(61.18%)，其中結(jié)腸型腸上皮化生62 例(40.79%)，異性增生24 例(15.79%)。胃鏡下表現(xiàn)為黏膜粗糙不平、可見顆粒樣增生、伴有糜爛的49 例中，病理表現(xiàn)淺表者17 例(40.82%)，萎縮者32 例(65.30%)，其中，結(jié)腸型腸上皮化生23 例(56.94%)，異性增生11 例(22.45%)。

3 討論

目前，Correa 提出的胃癌病變多階段模式已被廣泛認(rèn)可，即正常胃黏膜-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生、不典型增生-胃癌，因此，慢性萎縮性胃炎的及早準(zhǔn)確診斷受到廣泛關(guān)注。從對比分析結(jié)果看，雖然隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展進(jìn)步，內(nèi)鏡觀察更加清晰明了，對消化道疾病內(nèi)鏡下診斷率不斷提高，但單純依靠內(nèi)鏡對慢性萎縮性胃炎進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確性不高，仍主要依靠病理檢查確認(rèn)，即有胃固有腺體的減少。另外，近年來已有充分的證據(jù)表明，從萎縮性胃炎到癌變的演變過程中，H.pylori 是CAG 的重要原因，本組確診為CAG 的H.pylori 陽性率為63.82%，伴有糜爛的病例H.pylori 感染率高達(dá)73.47%。H.pylori 與胃黏膜活動性炎密切相關(guān)，長期H.pylori 感染所致的炎癥免疫反應(yīng)可使部分患者發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化，且根除H.pylori 可使活動性炎消失，慢性炎癥程度減輕。因此，應(yīng)將H.pylori 感染作為慢性萎縮性胃炎鏡下診斷的一個重要參考依據(jù)。據(jù)此，我們認(rèn)為內(nèi)鏡初診與組織病理診斷相結(jié)合是發(fā)現(xiàn)和確診的最佳方法。這就要求內(nèi)鏡醫(yī)師不但要有規(guī)范、熟練的操作技能，更要能準(zhǔn)確掌握鏡下慢性萎縮性胃炎的表現(xiàn)特征，做到既不漏檢，錯過最佳治療時間，也不能括大活檢范圍，給非CAG 患者增加痛苦。因此，探討CAG 胃鏡下表現(xiàn)與病理組織學(xué)變化的相關(guān)性，對提高消化醫(yī)師對CAG 正確認(rèn)識，提高診斷準(zhǔn)確率具有重大意義［6－8］。

本研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡直視下診斷與病理診斷的符合率為58.88%，還存在41.12%的誤差，且確診病例中，中、重度萎縮占65%，66.83%伴有結(jié)腸型腸上皮化生。我們認(rèn)為影響胃鏡下診斷與病理診斷的符合率不高，造成遺漏的因素:(1)由于胃鏡醫(yī)師的視覺限制，在對胃鏡下黏膜變化的主觀判斷不同;(2)胃鏡過程中胃腔充氣較多導(dǎo)致胃腔過度擴張，出現(xiàn)膜變薄、血管顯露等萎縮表現(xiàn);(3)病理活檢部位、數(shù)量、深度的不同;(4)鉗取的胃黏膜組織過于表淺或太小、太少，或未取到萎縮病灶。從胃鏡診斷與病理診斷相符的病例看，胃鏡下診斷的CAG 確診病例以中、重度萎縮為主，其胃鏡下表現(xiàn)主要呈現(xiàn)黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜下血管網(wǎng)顯露，黏膜呈顆粒樣或結(jié)節(jié)狀。有上述鏡下表現(xiàn)者應(yīng)果斷采活檢進(jìn)行病理檢驗。另外，鏡下表現(xiàn)伴有黏膜糜爛的49 例中，32 例病理確診為CAG，符合率最高達(dá)65%，說明CAG 常與糜爛并存，所以鏡下看到糜爛時，應(yīng)注意觀察周邊并多點活檢。鏡下三種表現(xiàn)符合其一的，應(yīng)參考H.pylori檢驗結(jié)果，確定是否進(jìn)行病理檢驗。

綜上所述，通過強化內(nèi)鏡醫(yī)師熟悉掌握CAG 的類型、病變部位內(nèi)鏡下各種表現(xiàn);規(guī)范內(nèi)鏡操作，進(jìn)行粘膜活檢時宜在病變部位多點采集，并盡可能深及粘膜肌層;規(guī)范病理檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn);參考H.pylori 檢驗結(jié)果等措施可極大提高萎縮性胃炎的檢出率。另外，由于CAG 的病理改變是胃黏膜的固有腺體的減少、消失或被幽門腺及腸化腺體代替，作為其開口的小凹發(fā)生相應(yīng)的改變。隨著放大內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)師可通過放大內(nèi)鏡觀察胃小凹形態(tài)改變，提高病理活檢對萎縮性胃炎的確診率［9－13］。當(dāng)然，目前條件下，臨床上還要以組織病理學(xué)診斷作為確診依據(jù)。今后，隨著內(nèi)鏡器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，我們應(yīng)不斷提高鏡下CAG 表現(xiàn)特征的研究，進(jìn)一步加深H.pylori、內(nèi)鏡檢驗和病理檢驗關(guān)聯(lián)性的認(rèn)識，并著力加強對內(nèi)鏡手段診斷CAG的方法和途徑，不斷提高內(nèi)鏡下對CAG 的檢出率和準(zhǔn)確度，從而降低癌變發(fā)生率。

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