腫脹性脫髓鞘病影像診斷與鑒別的研究進(jìn)展

豐惠 劉燕

腫脹性脫髓鞘性病變(tumefactive demyelinating lesions)或稱(chēng)為脫髓鞘性假瘤(demyelinating monofocal pseudotumor lesion)，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)一種特殊的脫髓鞘疾病，屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS炎性假瘤中的一種［1］。在CT及MRI上表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的有明顯占位效應(yīng)及水腫的病灶［2］，容易被誤診為顱內(nèi)腫瘤而進(jìn)行不必要的放療甚至手術(shù)治療，給患者造成不必要的創(chuàng)傷，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中易被誤診的疾病之一［1］，多數(shù)患者確診需要借助病理活檢。但該法為有創(chuàng)性檢查，不宜推廣，因此通過(guò)影像學(xué)新技術(shù)應(yīng)用及新經(jīng)驗(yàn)積累以提高對(duì)該病的正確診斷避免臨床誤診誤治成為一項(xiàng)重要醫(yī)學(xué)課題。

1 發(fā)病概況

該病最初由 VanderVelden等［3］于1979年首次報(bào)道。隨后國(guó)內(nèi)外不斷有研究出現(xiàn)，但多以個(gè)案報(bào)道為主，缺乏大規(guī)模的病例研究及國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前被認(rèn)為是一組介于急性播散性腦脊髓炎與多發(fā)性硬化之間的獨(dú)立中間型疾病，1987年Hunters等［4］總結(jié)該院過(guò)去5年內(nèi)1 220例腦活檢病例，其中4例為腫脹性脫髓鞘性病變，被誤診為腫瘤，組織病理學(xué)上可見(jiàn)大量泡沫狀吞噬細(xì)胞及反應(yīng)性肥大性星形細(xì)胞，血管周有淋巴細(xì)胞套。Dagher等［5］回顧性學(xué)習(xí)了21例病理確診的腫脹性脫髓鞘患者的CT和MRI影像，發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)為邊界模糊的、伴有不典型臨床癥狀的脫髓鞘病變，多位于白質(zhì)，可波及灰質(zhì)，占位效應(yīng)及水腫較明顯。

2 病因與發(fā)病機(jī)制

Kepes［6］總結(jié)的31例患者中部分病例在發(fā)病前有抗流感病毒疫苗接種史;部分病例有近期感染史(臨床多有頭昏頭痛、咽喉腫痛等癥狀)，推斷與病毒感染或疫苗接種所致自身免疫反應(yīng)及應(yīng)用化療藥物等有關(guān)。可能為感染或自身免疫反應(yīng)繼發(fā)脫髓鞘病變［6］。髓鞘損傷的病理生理學(xué)機(jī)制尚未明確，從免疫學(xué)角度看，對(duì)髓鞘的免疫介導(dǎo)攻擊行為應(yīng)為髓鞘損害的一種重要機(jī)制。

3 腫脹性脫髓鞘病的臨床特點(diǎn)與輔助檢查

腫脹性脫髓鞘病的臨床表現(xiàn)以肢體運(yùn)動(dòng)障礙和肢體感覺(jué)障礙為主，可伴發(fā)癲癇癥狀。以20～50歲年齡段多見(jiàn)，女性明顯多于男性。急性發(fā)病為主，可伴發(fā)語(yǔ)言功能喪失，共濟(jì)失調(diào)，大小便失禁以及精神癥狀等，白質(zhì)受損的定位癥狀和體征及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀突出，少數(shù)病例有視神經(jīng)損害、根性疼痛，手套樣感覺(jué)障礙、自主神經(jīng)等癥狀［6］。發(fā)病后癥狀通常逐漸減輕、緩解，與多發(fā)性硬化所表現(xiàn)的復(fù)發(fā)與緩解交替的特點(diǎn)不同，預(yù)后較好。血常規(guī)及腦脊液檢查多為正常，部分低熱患者可有白細(xì)胞升高和蛋白含量升高、血沉增快，腦脊液免疫學(xué)檢查提示IgG寡克隆區(qū)帶、IgG 24 h合成率及鞘堿性蛋白中的一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性。Pandy試驗(yàn)可為弱陽(yáng)性或陽(yáng)性。腦干視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)。詹淑琴等［7］對(duì)33例MS患者進(jìn)行肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)患者周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢，H反射及F波的潛伏期延長(zhǎng)，F(xiàn)波出現(xiàn)率降低，提示肌電圖是評(píng)價(jià)周?chē)窠?jīng)損害的理想檢測(cè)手段，對(duì)預(yù)后判斷有一定實(shí)用價(jià)值。

4 腫脹性脫髓鞘病的影像學(xué)診斷與鑒別

腫脹性脫髓鞘病的影像學(xué)檢查方式主要包括螺旋CT、MRI、功能成像［灌注成像(PW1)、彌散加權(quán)成像(DW1)、磁共振波譜分析(MRS)、正電子發(fā)射體層攝影(positron emission tomography，PET)］等，其中磁共振波譜分析MRS、彌散加權(quán)成像、磁化傳遞MTC、動(dòng)態(tài)磁敏感灌注成像DSC-MRI等作為近年新興技術(shù)正逐步應(yīng)用于腫脹性脫髓鞘病的診斷與鑒別診斷當(dāng)中，取得了滿意效果。尤其在該病與腫瘤的早期鑒別診斷、量化評(píng)估及預(yù)后分析研究方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)與前景。

4.1 CT診斷 腫脹性脫髓鞘病病灶在CT平掃上表現(xiàn)為圓形或片狀低密度影，增強(qiáng)掃描時(shí)邊緣常呈環(huán)形強(qiáng)化，而膠質(zhì)瘤在 CT上可呈低密度、等密度，高密度多樣顯示，增強(qiáng)掃描時(shí)也可有環(huán)形強(qiáng)化［8］。因此如見(jiàn)到高密度(同腦皮質(zhì)密度比較)的占位病變，基本上可除外腫脹性脫髓鞘病。有研究發(fā)現(xiàn)，腫脹性脫髓鞘病灶無(wú)論是強(qiáng)化或非強(qiáng)化成份都低于皮質(zhì)和基底節(jié)灰質(zhì)的密度［9-11］。

4.2 MRI 技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應(yīng)用最為廣泛、成熟，對(duì)CT顯示欠佳的病灶或微小病灶的診斷更敏感、更有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)利用其三維掃描成像及不同回波參數(shù)系列，檢出率明顯提高，可以更好地顯示病變范圍及周邊情況。目前研究多將MRI作為切入點(diǎn)，以提高腫脹性脫髓鞘病的檢出率、診斷準(zhǔn)確率［9］。

4.2.1 MRI常見(jiàn)征象:病灶MRI平掃表現(xiàn)為單發(fā)、孤立片狀長(zhǎng) T1、長(zhǎng) T2信號(hào)，直徑?！? cm，偶可多發(fā)，信號(hào)均勻。多累及皮質(zhì)下白質(zhì)或灰白質(zhì)交界區(qū)，腦室旁灰質(zhì)(紋狀體、丘腦)、脊髓也可受累。病灶內(nèi)可有新舊病灶交集，邊界欠清［10］。如累及胼胝體時(shí)可呈特異性“蝴蝶”樣改變。脊髓病灶，以外周白質(zhì)為主，邊界較顱內(nèi)病灶清晰，少見(jiàn)繼發(fā)脊髓空洞，增強(qiáng)掃描常呈環(huán)狀強(qiáng)化。腫脹性脫髓鞘病具有病灶大、占位效應(yīng)和水腫程度輕的特點(diǎn)，病灶本身體積與它的占位效應(yīng)、周邊水腫程度明顯不成比例。

4.2.2 磁共振的特異征象:①開(kāi)環(huán)狀“C”型強(qiáng)化，病灶強(qiáng)化程度與病灶區(qū)吞噬細(xì)胞的浸潤(rùn)及血腦屏障的破壞有關(guān);特征性增強(qiáng)方式為“開(kāi)環(huán)征”(open-ring sign)也稱(chēng)“C”型征［12，13］，環(huán)的缺口位于灰質(zhì)邊緣。強(qiáng)化部分是脫髓鞘的前沿，中央的不強(qiáng)化部分代表慢性炎性灶。Masdeu等［14］研究發(fā)現(xiàn):“開(kāi)環(huán)征”在腫脹性脫髓鞘病中的出現(xiàn)率達(dá)66%，而在膠質(zhì)瘤中僅為7%，開(kāi)環(huán)征的出現(xiàn)有高度特異性。②同心圓樣強(qiáng)化，由于炎性反應(yīng)與組織破壞的同時(shí)進(jìn)行，病灶可形成類(lèi)似“同心圓”樣分層狀強(qiáng)化的病灶［15-17］，以中老年患者多見(jiàn)。③線樣征，Kepes［6］在幾例腫脹性脫髓鞘病的MRI灌注T2回波平面像上發(fā)現(xiàn)一種線樣的“血管樣信號(hào)”在病灶中心通過(guò)，增強(qiáng)時(shí)顯示病灶內(nèi)側(cè)有擴(kuò)張的血管向病灶中央聚攏，考慮為病灶區(qū)域向室管膜下引流的擴(kuò)張小靜脈［18］。研究發(fā)現(xiàn):線樣征的出現(xiàn)率較開(kāi)環(huán)征低，診斷敏感性不如開(kāi)環(huán)征，但特異度明顯高于開(kāi)環(huán)征。把這兩種征象同時(shí)出現(xiàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其診斷準(zhǔn)確度和特異度相當(dāng)高，分別達(dá)到 79.5%和77.8%。④垂直脫髓鞘征，病灶強(qiáng)化后長(zhǎng)軸與側(cè)腦室垂直呈垂直于側(cè)腦室分布的火焰狀強(qiáng)化灶［18］，具體病理成因有待進(jìn)一步研究，筆者認(rèn)為此特異性征象屬于脫髓鞘性疾病的共有特征，與MS直角脫髓鞘征機(jī)制類(lèi)似。⑤胼胝體受累“蝴蝶”征、點(diǎn)線征，胼胝體受累出現(xiàn)“蝴蝶”征及增強(qiáng)后室管膜下出現(xiàn)點(diǎn)線征?！包c(diǎn)”為異常增厚的室管膜，而“線”為正常的室管膜，推測(cè)與水通道蛋白有關(guān)。

4.2.3 灌注成像PW1:病灶平均相對(duì)腦血容量(relative cerebral bloodvolume，rCBV)及腦血流量均比正常的白質(zhì)低，也明顯低于惡性膠質(zhì)瘤與淋巴瘤，平均通過(guò)時(shí)間及峰值時(shí)間延長(zhǎng)［19］。此技術(shù)能否代替病理活檢有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

4.2.4 彌散加權(quán)成像:DWI:病灶在DWI上通常不顯示或顯示略高信號(hào)［20］，須結(jié)合 Flair像觀察。發(fā)現(xiàn)高信號(hào)提示病灶處于急性活動(dòng)期。表觀彌散系數(shù)(ADC)常輕度增加，有助于與腦膿腫鑒別，后者病灶中心往往表現(xiàn)為彌散受限。

4.2.5 磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS):利用反映病變組織代謝情況的磁共振波譜技術(shù)(MRS)對(duì)腫脹性脫髓鞘病的診斷有較大利用價(jià)值，MRS上NAA峰無(wú)明顯降低，CHO峰和LAC峰降低是其重要特征，而腦膠質(zhì)瘤的CHO峰增高，代表細(xì)胞增殖。有報(bào)道發(fā)現(xiàn):H-MRS分析時(shí)若出現(xiàn) β，γ-Glx峰升高可高度提示腫脹性脫髓鞘?。?5，21］。研究認(rèn)為:腫脹性脫髓鞘病的 NAA峰(乙酰門(mén)冬氨酸)常正?；騼H有很小的輻度降低，提示神經(jīng)元或軸索損傷程度較輕，而膠質(zhì)瘤中NAA峰明顯降低，且還發(fā)現(xiàn)腫脹性脫髓鞘病與惡性膠質(zhì)瘤病灶中心區(qū)的 NAA/Cr(肌酸)不同［22］。膠質(zhì)瘤中心的平均 NAA/Cr比值明顯低于腫脹性脫髓鞘病?？勺鳛槟[脹性脫髓鞘病和膠質(zhì)瘤的鑒別點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，急性腫脹性脫髓鞘病顯示明顯的谷氨酸和谷胺酰胺復(fù)合物(β，γ-Glx)的升高，為診斷提供更多信息［12］。

4.2.6 磁化傳遞(MTC):有研究發(fā)現(xiàn)MS斑塊可見(jiàn)到磁化傳遞值的降低，而腫脹性脫髓鞘病中的磁化傳遞效應(yīng)的報(bào)道不多，其診斷價(jià)值等待進(jìn)一步研究探討［13］。

4.2.7 動(dòng)態(tài)磁敏感增強(qiáng)灌注成像(dynamic susceptibility T2*-weighted contrast-enhanced perfusionMR imaging，DSC-MRI):當(dāng)增強(qiáng)時(shí)的順磁性對(duì)比劑通過(guò)組織毛細(xì)血管床時(shí)，感興趣區(qū)磁敏感性增加，從而引起鄰近氫質(zhì)子共振頻率發(fā)生改變，導(dǎo)致T2或T2*縮短，進(jìn)而引起MRI圖像信號(hào)降低。對(duì)比劑首過(guò)期間，主要存在于血管內(nèi)，血管外非常少，此時(shí)血管內(nèi)外濃度梯度最大，可借此反映組織血流灌注情況，屬于分子水平功能成像。在血腦屏障完整的情況下，其T2*馳豫積分與局部腦血容量(CBV)呈正相關(guān)，據(jù)此可計(jì)算出感興趣區(qū)的CBV。采用此技術(shù)對(duì)腫脹性脫髓鞘病和顱內(nèi)惡性腫瘤進(jìn)行對(duì)比，腫脹性脫髓鞘病rCBV較腫瘤明顯少，血流容量rCBF明顯低，平均通過(guò)時(shí)間較惡性腫瘤短，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，顯示出滿意的應(yīng)用前景，正成為近期研究熱點(diǎn)［23］。

5 正電子發(fā)射體層攝影(PET)

腫脹性脫髓鞘病與腫瘤均表現(xiàn)為氟［F18］膽堿(F-18 fluorocholine，F(xiàn)CH)和脫氧葡萄糖(F-18fluorodeoxy-D-glucose，F(xiàn)DG)的低攝取，因此 PET對(duì)其診斷價(jià)值不大，僅作參考意義。

6 腫脹性脫髓鞘病鑒別診斷

(1)多發(fā)性硬化MS:MS臨床以亞急性發(fā)作為主，常有發(fā)作、緩解、進(jìn)展的反復(fù)交替特點(diǎn)。以多發(fā)為主、多位于腦室周?chē)夜苣は掳踪|(zhì)區(qū)、腦干區(qū)，可波及視神經(jīng)。(2)膠質(zhì)瘤:膠質(zhì)瘤中的強(qiáng)化帶短期內(nèi)無(wú)明顯改變，有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)。而腫脹性脫髓鞘病強(qiáng)化灶常隨病程發(fā)展在短期內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化程度及形狀的明顯改變，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察 MRI、CT 演變。Dagher等［5］報(bào)道，腫脹樣脫髓鞘病的水腫帶會(huì)隨病程的發(fā)展而逐漸減輕或消失，與膠質(zhì)瘤的發(fā)展演變相反。戚曉昆［24］在總結(jié)顱內(nèi)16例經(jīng)病理證實(shí)的腫脹樣脫髓鞘病時(shí)指出，若病灶DWI呈均勻略高信號(hào)，而CT上亦為輕度高密度時(shí)，可基本排除脫髓鞘疾病而考慮膠質(zhì)瘤。從臨床角度，利用糖皮質(zhì)激素治療對(duì)于腫脹性脫髓鞘病與腫瘤性病變的鑒別也不失為一種有效方法。腫脹性脫髓鞘病接受激素治療后病變會(huì)迅速控制，范圍減小，甚至消失，效果明顯［16］，癥狀也會(huì)明顯改善，一般無(wú)明顯嚴(yán)重后遺癥。而膠質(zhì)瘤對(duì)于激素治療不會(huì)出現(xiàn)瘤灶本身的改變，有時(shí)由于水腫減輕，使臨床癥狀略有改善，但很快復(fù)發(fā)加重。腦淋巴瘤激素治療后病灶也可出現(xiàn)明顯減小或消失，被稱(chēng)為Ghost cell，但隨時(shí)間的推移會(huì)復(fù)發(fā)，或在其他部位出現(xiàn)新病灶［20］。(3)急性播散性腦脊髓炎:MRI顯示主要位于側(cè)腦室周邊、皮質(zhì)下的多發(fā)不對(duì)稱(chēng)片狀影，50%累及深部灰質(zhì)核團(tuán)，T2WI呈高信號(hào)，強(qiáng)化方式呈結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀、腦回狀及環(huán)狀、開(kāi)環(huán)狀等多樣性表現(xiàn)。

綜上所述，僅從形態(tài)學(xué)角度，CT、MRI常規(guī)掃描對(duì)腫脹性脫髓鞘病的影像診斷有一定困難，如能有效結(jié)合 DWI、MRS 、PWI以及MTC、DSC-MRI等多種影像新技術(shù)檢查，進(jìn)行影像學(xué)的綜合分析評(píng)價(jià)［8］，同時(shí)參考臨床特點(diǎn)，則可顯著提高診斷準(zhǔn)確率，避免手術(shù)或放療造成的不可逆損傷。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，是否有更新的發(fā)現(xiàn)能在腫脹性脫髓鞘病的診斷中替代病理活檢，有待于更深入地探索與研究。

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