綜合ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌的預防及護理

黃素萍 江文昊 梁佩倫 牟正賢

細菌對抗菌藥物的耐藥性問題已經引起了各國醫務工作者的關注。病原菌耐藥導致醫院感染和醫療費用增加 ，加重了家庭和社會的經濟負擔。預防醫院病原菌耐藥的產生和傳播，是有效降低這類感染的發生率和病死率的最重要措施。鮑曼不動桿菌是一種革蘭氏陰性非發酵桿菌。該菌廣泛存在于外界環境中，是人類和動物皮膚、呼吸道、胃腸道的正常菌群，為醫源性腦膜炎、中耳炎、敗血癥的條件致病菌 ，可引起醫院獲得性肺炎、傷口感染、敗血癥、腦膜炎、中耳炎和泌尿系統感染。隨著廣譜抗生素在臨床上的大量使用，由鮑曼不動桿菌引起的院內感染逐年增加。在ICU的危重患者，由于原發病的影響，以及各種有創性的檢查治療措施的應用，醫院感染發生率較普通患者高3倍以上。鮑曼不動桿菌是引起院內感染的重要條件致病菌，在危重癥患者、燒傷患者、早產兒中感染率較高，易交叉感染，而且由于細菌的變異、耐藥率的增加出現多重耐藥鮑曼不動桿菌，甚至泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，導致治療難度加大，ICU的治療費用和病死率明顯增加。如何減少和避免泛耐藥鮑曼不動桿菌的感染關系到ICU患者的治療效果和命運，是極其重要的課題。我院ICU 2012年10月～2013年5月收治鮑曼不動桿菌感染患者15例，治療效果滿意，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院ICU共收治患者110例，其中顱腦外傷46例，自發性腦出血54例，腦梗死10例。留置人工氣道行呼吸機輔助呼吸41例次。使用呼吸機1～28 d。根據病情行痰培養結果:呼吸機輔助呼吸治療后48 h內培養結果陽性1例，5 d陽性3例，7 d陽性13例，15 d陽性為28例。共檢出多重耐藥細菌感染患者23例，鮑曼不動桿菌感染15例，鮑曼不動桿菌感染患者中男11例，女4例。年齡13～85歲，平均48.6歲。

1.2 方法 研究證實，早期監測，加強洗手，加強抗菌藥物使用的管理，建立耐藥監測，對降低多重耐藥非發酵菌的感染率有積極的作用［1］。我院建立細菌耐藥和抗菌藥物使用的監測系統、制定抗菌藥物使用的規范和相關政策、實施消毒隔離、醫院參與負責監督等，有效降低ICU鮑曼不動桿菌耐藥性的產生。

1.2.1 應用鮑曼不動桿菌耐藥監測系統 我院ICU已完善好相關細菌培養機制，凡氣管切開或氣管插管呼吸機輔助治療患者均在呼吸機輔助呼吸治療后48 h，5，7，14 d分別取氣管內分泌物培養，脫機后在痰液量及痰液性狀改變時留取分泌物培養，能夠很好地監測各類細菌種類及耐藥性。

1.2.2 抗菌藥物的合理應用與監管 濫用抗菌藥物是引起鮑曼不動桿菌耐藥的主要因素，廣譜或超廣譜抗菌藥物的應用使多重耐藥鮑曼不動桿菌產生增多，給重癥感染的治療帶來了困難。我院ICU醫師們能根據患者細菌培養結果，通過藥敏報告合理選用抗菌藥物。在監控方面，質控辦制定不同技術職稱的醫師抗菌藥物的使用資格，嚴格控制和審核抗菌藥物的使用;醫院成立藥物管理委員會，從藥品采購開始委員們就進行把關，并每季度檢查抗菌藥物的合理使用情況，對違反規定使用的與質控分數和獎金掛鉤，進行獎懲。減少抗菌藥物不規范使用的情況，預防和控制耐藥的發生，也控制和降低了總的醫療費用。

1.2.3 消毒 重視手的消毒，醫護人員的手是傳播耐藥菌的重要途徑，在做與患者身體接觸的護理與檢查治療等 ，通過皮膚接觸及皮膚與患者體液、血液、污染物等接觸，將耐藥菌傳給易感宿主。手的清潔衛生和消毒是防止醫院感染的重要措施之一，良好的手衛生能減少50%的醫院感染［2］。我院進入ICU的醫護人員先在入口處洗手，每張病床旁均有洗手池，備洗手液、擦手紙，在接觸患者前后均要按照六步洗手法認真洗手，每床配備久清消毒液進行快速手部消毒?；颊咧車沫h境是耐藥菌的重要儲藏所，耐藥菌通過污染的空氣可使易感宿主獲得傳染，有報道表明ICU的環境污染是造成鮑曼不動桿菌感染的重要因素［3］，因此 ，我們重視環境的定期消毒:空氣消毒每天3次，每天通風換氣3次。家屬探視不進入室內，隔窗探視。病床、床頭桌，呼吸機面板、監護儀面板、注射泵等物體表面每日用含有效氯500 mg/L消毒劑擦拭2次，遇到污染隨時擦拭消毒。呼吸機管道每周更換1次?；颊呤褂玫捏w溫計、聽診器、血壓計袖帶、手電筒、碘伏酒精消毒瓶等診療用具均每床1套。地面使用含有效氯500 mg/L消毒劑濕拖每日2次，遇到污染隨時消毒清潔。多重耐藥性鮑曼不動桿菌感染患者用后的物品先用含有效氯500 mg/L消毒劑浸泡消毒再清洗，回收到消毒供應中心的要密封有特殊感染標志。被服用后密封存放標明特殊感染，由專門的機構回收處理?；颊咿D出、出院或死亡后所有物品進行終末消毒，病床、氣墊床床墊一起推到消毒間清洗消毒，晾干備用。醫護人員進入ICU穿的拖鞋每日用含有效氯500 mg/L消毒劑浸泡消毒1 次［4］。

1.2.4 隔離 耐藥菌寄殖者與感染者的隔離，鮑曼不動桿菌耐藥菌在患者中間的傳播方式與其敏感細菌的傳播方式主要是通過接觸傳播，也可以通過空氣微粒傳播。細菌一旦產生耐藥性，也特別容易傳播耐藥，易在ICU中流行。對高度耐藥菌株感染患者進行主動隔離，是控制鮑曼不動桿菌醫院感染的重要環節［5］。對感染此類細菌患者進行隔離，可以減少和預防鮑曼不動桿菌耐藥菌的傳播。我院對多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者采取單間隔離，床頭設置明顯的隔離標志，在治療護理集中的日間提供專人護理，進入病室治療護理要穿隔離衣。所有進入ICU的醫護人員先在入口處洗手，戴口罩、帽子，醫師要穿隔離衣，換拖鞋(或者穿鞋套)，護理人員穿ICU專用的衣褲，換拖鞋，外出要穿外出服。

1.3 護理

1.3.1 做好平時消毒 醫護人員在為患者提供治療護理前后常規進行六步洗手法認真洗手，緊急情況下用消毒液進行快速手部消毒或者戴手套，嚴格按操作規程進行各項操作，嚴格執行消毒隔離制度，杜絕交叉感染的發生。

1.3.2 合理營養，增強患者免疫力 現階段絕大多數抗生素對于多重耐藥性鮑曼不動桿菌感染均不敏感，藥物治療對于感染的控制并不理想，所以要應用一些增強免疫的藥物，增強患者的免疫力;同時根據病情給予胃腸內營養或者胃腸外營養。在急性期根據醫囑合理安排液體的輸入，保證水、電解質和酸堿的平衡，維持機體內環境的穩定;患者原發病情平穩之后轉入普通病房積極治療，護士指導患者家屬正確配置營養餐，使患者能夠得到適宜的營養。

1.3.3 口腔清潔與氣道分泌物清除 建立人工氣道患者，給予口腔護理每日3次，保持口腔清潔。氣管套管盡量使用帶聲門下吸引的套管，定時在聲門下抽吸，并進行氣囊漏氣和壓力的測試，要求氣囊壓力＜18 mmHg［5］，以保持氣道的密閉性，防止口咽部分泌物流入氣道內，但又不影響氣管黏膜血運。給予患者適度的氣道濕化，在定時扣背的基礎上采用密閉式吸痰管按需吸痰，盡量清除痰液，減少細菌在氣道內停留時間，降低患者感染加重的風險。

1.3.4 吞咽功能訓練 康復治療師通過吞咽治療儀輔助治療每日2次，并每天進行吞咽功能訓練，促進患者吞咽功能恢復，使患者能夠很好地進行吞咽，有效地自行清除口腔分泌物，保持良好的口腔衛生，為后續的拔除氣管套管創造有利的條件。

2 結果

通過積極治療和護理，患者感染得到控制，痰液量減少至正常水平，10例患者已拔除氣管套管，生活質量得到明顯改善，3位患者長期帶管生存，死亡2例(均為中樞性呼吸循環衰竭死亡)。

3 討論

ICU是醫院感染的高發區，是醫院細菌耐藥產生的中心，也是多重耐藥的來源。王風秀等［6］報道1所醫院ICU院內感染發生率為40.36%，85%以上為革蘭陰性菌，其中鮑曼不動桿菌比例高達32.99%;其次為肺炎克雷伯菌，占17.78%;銅綠假單胞菌占17.53%。超廣譜抗菌藥物的使用非但沒有使醫院感染率下降，反而使鮑曼不動桿菌及其他革蘭陰性桿菌和念珠菌感染增加，并出現了多重耐藥菌。有文獻報道，多重耐藥性鮑曼不動桿菌在ICU的發生率為29.9%［7］，死亡率可達31%［8］。鮑曼不動桿菌引起院內感染，近年來越來越受到重視。隨著大量廣譜抗生素的應用，鮑曼不動桿菌常用的抗生素的耐藥性總體呈上升趨勢，且出現多重耐藥性的趨勢。我院通過鮑曼不動桿菌耐藥監測系統的檢測、抗菌藥物合理應用及監管，對多重耐藥鮑曼不動桿菌易感患者進行積極的預防，對感染患者進行有效的護理，包括重視手衛生和病房的消毒隔離，強化無菌操作，對高度耐藥菌株感染患者進行主動隔離，防止交叉感染;保證患者的水、電解質及酸堿平衡，合理的營養支持，以增強抵抗力;保持口腔清潔，適宜的氣囊壓力，盡可能減少口咽部分泌物進入氣道內，適度的氣道濕化，注重翻身扣背后的吸痰，吸痰時吸盡積聚的分泌物;在積極治療原發疾病的基礎上康復治療師通過吞咽治療儀的輔助治療和進行吞咽功能的訓練以促進其功能恢復，盡早拔除氣管套管等行之有效的護理，使得我科多重耐藥細菌感染發生率明顯降低，多重耐藥鮑曼不動桿菌感染者恢復較好，死亡率13.33%。

［1］鄺詠云.鮑曼不動桿菌耐藥機制研究及感染治療控制方面的新進展［J］.中國衛生產業，2013，10(30):193－194.

［2］肖耀玲，段雯潔，姜艷艷.多重耐藥菌感染老年患者的護理［J］.當代護士，2013(3):92－93.

［3］陳超男.重癥監護室泛耐藥鮑曼不動桿菌感染暴發流行調查與控制［J］.中國消毒學雜志，2010，27(2):202－203.

［4］劉宗師，高修仁，丁群力.鮑曼不動桿菌醫院感染流行特征、危險因素與I型整合子關系的研究［J］.現代醫院，2010，10(5):7－10.

［5］郭加書，黃金劍，馬巖偉.氣管插管與氣管黏膜損傷進展［J］.中國實用醫藥，2010，5(31):256－257.

［6］王風秀，于鋒英.濱州市人民醫院重癥監護室細菌分布及耐藥性分析［J］.中國實用醫刊，2013，40(21):49－50.

［7］班 俊，韋良宏.重癥監護室泛耐藥鮑曼氏不動桿菌的耐藥現狀［J］.臨床肺科雜志，2013，18(11):2092－2093.

［8］Gogou V，Pourmaras S，Giannouli M，et al.Evolution of multidrug－resistant Acinetobacter baumannii clonal lineages:a 10 year study in Greece(2000－09)J.Antimicrob Chemother［J］.Chemother，2011，66(12):2767－2772.