近端覆膜支架聯(lián)合遠端金屬裸支架植入術(shù)治療累及弓部主動脈夾層的護理

劉小燕 劉文清 王紅梅 劉雨杉

累及弓部的主動脈夾層的手術(shù)處理一直是主動脈外科的難點問題，弓部涉及的重要血管多，手術(shù)操作復(fù)雜。近十年我國腔內(nèi)支架植入治療主動脈夾層已經(jīng)取得了較大的進展，然而即使胸主動脈支架植入成功后，遠端胸腹主動脈的結(jié)局仍難以改變。近端降主動脈植入可導(dǎo)致腹主動脈夾層血管不能得到完全修復(fù)，約有50%～80%的患者腹主動脈無法重建［1］。針對累及弓部的主動脈夾層，為了達到更加徹底的動脈重建，我院提出了一種新型的血管內(nèi)治療策略，即降主動脈近端支架聯(lián)合遠端金屬裸支架植入技術(shù)，我們稱之為“階段性的主動脈及其分支血管內(nèi)重建(STABLE)”。該技術(shù)可明顯改善患者累及弓部主動脈夾層的術(shù)后恢復(fù)結(jié)果。夾層專用的裸支架具有迅速支撐和快速擴張主動脈真腔的作用，可逆轉(zhuǎn)遠端真腔塌陷，促進遠端分支的血供，從而防止外周分支血管灌注不良。主動脈擴張是主動脈間層遠期不良預(yù)后的主要原因，主動脈擴張會導(dǎo)致動脈瘤變性和遠端再次手術(shù)。STABLE技術(shù)的出現(xiàn)代表了治療主動脈夾層技術(shù)的進步，可通過防止腹主動脈遠端擴張，提高真腔指數(shù)解決傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)腔內(nèi)修復(fù)的缺陷。STABLE技術(shù)的應(yīng)用，對護理提出了更高的要求，我院對23例累及主動脈弓部的患者施行STABLE手術(shù)，配合以規(guī)范嚴(yán)密的圍術(shù)期護理，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月～2013年10月我院共對23例累及弓部主動脈夾層患者實行近端覆膜支架聯(lián)合遠端金屬裸支架植入術(shù)治療，男17例，女6例。年齡41～68歲，平均(54.50±13.50)歲。12例有高血壓病史，其中10例在院外進行過規(guī)范高血壓治療。患者均伴有突發(fā)腰背部撕裂樣劇烈疼痛病史。行心電圖檢查排除急性冠狀動脈綜合征，核磁共振確診為主動脈夾層動脈瘤。CT造影檢查提示6例為Stanford A型夾層，不同程度累及升主動脈和主動脈弓，3例升主動脈假腔內(nèi)血栓形成;另14例為B型夾層，累及主動脈弓不同部位。

1.2 治療方法 所有患者靜脈全身麻醉，在常溫下經(jīng)頸部徑路行頭臂動脈間旁路移植或升主動脈至頭臂動脈旁路移植，再經(jīng)股動脈入路，在X線透視指引下將豬尾導(dǎo)絲導(dǎo)入主動脈真腔，接著再植入Zenith TX2支架，平均動脈壓控制在80～90 mmHg時展開。通過主動脈造影和超聲心動圖來確定支架位置準(zhǔn)確性，對于B型夾層，評估近端破口是否關(guān)閉。更換輸送系統(tǒng)，植入另一支Zenith夾層血管支架并展開覆蓋近端支架第一分支。若在遠端發(fā)現(xiàn)繼發(fā)破口，依據(jù)情況采取主動脈腔內(nèi)支架植入，分支血管覆膜支架植入，彈簧圈栓塞或注膠栓塞。

2 護理

2.1 心理干預(yù) 主動脈夾層患者發(fā)病急，病情發(fā)展迅速，病死率極高。患者多因劇烈疼痛就診，由于對病情不了解，易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，且緊張、焦慮可引起交感神經(jīng)興奮，交感神經(jīng)對心臟活動具有興奮作用，引起心率加速、動脈血壓升高，導(dǎo)致病情進一步加重。根據(jù)緊張、焦慮程度評分判斷患者的焦慮水平，采取相應(yīng)程度的心理疏導(dǎo)。針對患者存在的普遍疑慮:血管內(nèi)放置“金屬架外加尼龍膜”，時間長了對身體有沒有影響、會不會移位、容不容易形成血栓等認(rèn)知需求，耐心傾聽患者訴說，同時向患者講解手術(shù)的方法、麻醉的情況，與手術(shù)成功的患者交流，講解病情及科學(xué)的解釋引起患者不適的原因。有研究表明［2］，患者家屬的焦慮水平有時甚至超過患者本人。實施護理干預(yù)期間指導(dǎo)家屬與護理人員配合，共同了解患者的心理需求，囑患者家屬在醫(yī)務(wù)人員離開后安慰患者，使患者持續(xù)得到來自家屬的心理支持。

2.2 疼痛的觀察與護理 累及弓部的主動脈夾層患者疼痛的部位主要集中在胸前部、肩胛之間，呈突發(fā)劇烈的撕裂樣、刀割樣疼痛。疼痛的加重或減輕及部位的改變是病情變化的重要標(biāo)志［3］，疼痛的突然加重，提示動脈瘤有破裂趨勢，疼痛驟然減輕提示血腫破裂入血管。護理過程中患者一旦出現(xiàn)疼痛，注意收集疼痛資料，包括疼痛的部位、程度較之前有無減輕或加重。囑患者感覺疼痛時，嚴(yán)禁在床上翻滾，用力按壓或拍打疼痛部位。避免下床活動，變換體位時輕柔緩慢，避免突然翻身、坐起等體位改變。指導(dǎo)患者飲食以粗纖維、低脂肪、易消化的流食為主，少量多餐，每餐不宜過飽。堅持在床上大小便，保持大便通暢。取舒適體位，留1名家屬陪伴患者，負(fù)責(zé)配合治療護理，并監(jiān)督患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑。疼痛本身會導(dǎo)致血壓升高，控制疼痛是維持血壓的重要措施之一。劇烈疼痛者及時處置，遵醫(yī)囑給予止痛藥，用藥過程中嚴(yán)密觀察患者的呼吸、心率、血壓等變化。注意使用止痛藥后疼痛有無緩解，緩解的程度。及時告知醫(yī)師配合處理。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 控制血壓，嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化 瘤體破裂是夾層動脈瘤患者圍術(shù)期死亡的主要原因。高血壓則是其常見的主要誘因，因此圍術(shù)期控制好血壓尤為重要，可穩(wěn)定和終止主動脈夾層的繼續(xù)分離及改善預(yù)后，是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。本組23例患者術(shù)后經(jīng)右側(cè)橈動脈持續(xù)行有創(chuàng)動脈內(nèi)血壓監(jiān)測，微量泵持續(xù)泵入硝普鈉2～5 μg/(kg·min)或硝酸甘油0.4～1 μg/(kg·min)，將患者血壓控制在 110～ 120/0～70 mmHg。護理要點:(1)護士在遵醫(yī)囑給予降壓藥時，嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率。硝普鈉見光易分解，使用避光注射器及延長管。(2)為避免更換微量注射泵導(dǎo)致患者血壓驟然升高降低，采取泵對泵方式換藥液。提前配置好更換液，安裝在微量注射泵上，并調(diào)好速度參數(shù)備用。需要更換藥液時，只需更換注射泵，將延長管迅速與配制好的微量注射泵的注射器連接，整個過程壓縮到15 s內(nèi)。(3)在注入硝普鈉等特殊藥物時，垂直移動微量注射泵可能對患者產(chǎn)生明顯的影響。有研究顯示［4］，垂直移動微量注射泵，患者平均動脈壓降低達20 mmHg以上，這對于STABLE術(shù)后患者影響較大。在需要移動泵體時，護理人員采取平行移動的方法。(4)護理人員還對可能導(dǎo)致血壓變化的情緒及應(yīng)激情況注意觀察及時評估，匯報主管醫(yī)師處理。特別是對于12例有高血壓病史的患者，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓，每30min測量1次并記錄，詢問患者自覺癥狀，及時告知主管醫(yī)師處理。(5)當(dāng)血壓控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)達24 h后，每1 h測1次血壓，并逐漸減少硝普鈉的用量，直至停藥過渡到口服降壓藥。(6)保持大便通暢，嚴(yán)密監(jiān)測開始排便5～10min內(nèi)的血壓，此期間內(nèi)心臟作功最大，血壓上升明顯。本組1例患者，術(shù)后第2 d出現(xiàn)排便困難，將2個開塞露吸入20 ml注射器，連于12號吸痰管上，插入深度15cm，充分軟化糞便，使糞便順利排出。另外由于患者排便時血壓上升至162/89 mmHg，在排便前預(yù)先加大降壓藥的泵入，血壓控制明顯。另外2例患者，分別于術(shù)后第5，6 d出現(xiàn)原因不明的血壓下降，經(jīng)查找原因逐一排除，發(fā)現(xiàn)是由于患者泵入硝普鈉后感到頭暈、惡心、有嘔吐傾向，私自調(diào)節(jié)微量注射泵注入速度所導(dǎo)致。及時遵醫(yī)囑調(diào)整注入速度，嚴(yán)密觀測患者血壓，及時對2位患者進行宣教，講明私自調(diào)節(jié)液體注入速度或停藥可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，囑患者自覺出現(xiàn)不適癥狀時及時告知護士，積極對癥處理，緩解不適。本組23例患者經(jīng)上述有效護理措施處理，血壓控制理想，均維持在100～120/60～80 mmHg。

2.3.2 監(jiān)測腎功能，預(yù)防急性腎功能衰竭 本組患者術(shù)前長期高血壓或并發(fā)心力衰竭，動脈夾層累及腎動脈，以及圍術(shù)期血壓控制不當(dāng)導(dǎo)致低血壓，均可影響腎灌注，都會導(dǎo)致腎功能的損害［5］。護理要點:(1)術(shù)后留置尿管72 h，嚴(yán)密監(jiān)測尿量，維持尿量1 ml/(kg·h)，每小時監(jiān)測尿量、尿比重并記錄。護理人員掌握鑒別少尿的原因，采取相應(yīng)的處理方法:每小時尿量＜30 ml，且尿比重＞1.020，提示循環(huán)容量不足導(dǎo)致腎灌注減少，排出的尿濃縮，快速輸液恢復(fù)循環(huán)血量;尿比重＜1.010，考慮腎內(nèi)性損害，提示無蛋白質(zhì)的濾液不能濃縮，則嚴(yán)格控制液體量。(2)遵醫(yī)囑給予利尿，促進排尿，以利造影劑的排除。(3)動態(tài)觀測腎功能，監(jiān)測血清肌酐、尿素氮。血清肌酐、尿素氮濃度是評價腎功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，濃度比基線水平升高25%～50%即可診斷為急性腎功能衰竭。定期監(jiān)測血清肌酐、尿素氮，可對腎功能是否損害及損害程度作出判斷。本組1例患者術(shù)后返回ICU后由于血容量不足出現(xiàn)急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為少尿，血清肌酐高達(330±23)μmol/L。遵醫(yī)囑注入平衡鹽溶液，補液前測CVP＜8 cmH2O，補液速度200 ml/min。護理人員在補液過程中嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，注意預(yù)防心功能不全和急性肺水腫的發(fā)生。對癥治療后72 h內(nèi)腎功能恢復(fù)正常，未進行透析和血液凈化治療。

2.3.3 密切觀察體溫，預(yù)防低植入后綜合征 植入后綜合征發(fā)生率為30%～100%［6］，表現(xiàn)為支架植入后出現(xiàn)一過性發(fā)熱，體溫超過38℃，C－反應(yīng)蛋白含量和白細胞計數(shù)同時升高，而無任何菌血癥及支架感染現(xiàn)象。術(shù)后監(jiān)測體溫，每4 h 1次，體溫升高超過正常體溫，及時報告主管醫(yī)師。本組1例患者術(shù)后1 d出現(xiàn)高熱，最高溫度39.8℃，遵醫(yī)囑采用抗生素對癥處理，效果不明顯，且該位患者于第2 d出現(xiàn)左胸部紅疹，壓之輕度褪色，后逐漸增多，范圍擴大到全胸、背部，診斷為植入后綜合征。遵醫(yī)囑給予對癥處理，護理要點:(1)患者在體溫逐漸下降至正常的過程中，出汗較多，及時用干凈、干燥毛巾擦拭汗液，更換病號服，增加患者舒適感。(2)加強水分的補充，囑患者多喝溫開水，每次30～50 ml，少量多次，特別在出汗較多的情況下，及時補充水分。(3)患者自訴皮疹部位瘙癢，遵醫(yī)囑使用無菌醫(yī)用棉簽蘸取爐甘石洗劑，輕輕點在皮疹上，每4 h 1次。囑患者盡量不要抓撓皮膚，剪去患者手指甲，避免抓破皮疹，引起皮膚潰爛。經(jīng)上述有效護理措施，患者體溫恢復(fù)正常，皮疹消退，無新發(fā)皮疹。

3 結(jié)果

本組1例患者術(shù)后返回ICU后由于血容量不足出現(xiàn)急性腎功能衰竭，對癥治療后72 h內(nèi)腎功能恢復(fù)正常。本組23例患者術(shù)后隨訪3個月以上，均預(yù)后良好。該方法的圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率均較低，后期遠端主動脈重構(gòu)良好。

4 討論

累及弓部的主動脈夾層是心血管外科最具挑戰(zhàn)性的疾病之一。STABLE技術(shù)的圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率均較低，57個月后遠端主動脈重構(gòu)良好［7］，可防止急性期的灌注不良，降低遠端的主動脈相關(guān)并發(fā)癥。STABLE技術(shù)的出現(xiàn)代表了治療累及弓部主動脈夾層技術(shù)的進步。由于STABLE技術(shù)應(yīng)用時間相對較短，相對的圍術(shù)期護理經(jīng)驗較為缺乏，對護理的要求更高，要求護理人員嚴(yán)密觀察病情，積極配合醫(yī)師迅速作出判斷，切實維持好患者的血流動力學(xué)變化，做好疼痛的管理，有效減輕疼痛。同時針對術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，植入綜合征等進行預(yù)見性護理減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合患者具體情況制定個性化護理措施，在護理配合中不斷累積經(jīng)驗，促進患者早期康復(fù)有重要意義。

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