1例動靜脈內(nèi)瘺自護不當(dāng)致閉塞的分析及預(yù)防

王燕芳 王秀芳

王燕芳:女，大專，主管護師

健康通暢的血管通路是慢性腎功能衰竭患者得以有效透析、長期存活的基本條件［1］。動靜脈內(nèi)瘺對于維持性血液透析患者來說就是一條“生命線”，是目前透析患者最理想的選擇［2］，它具有血流量充足、維持通暢時間長、穿刺操作方便、感染和出血的并發(fā)癥少、可供長期反復(fù)使用等優(yōu)點［3］，在臨床上普遍應(yīng)用。我國目前絕大多數(shù)患者都是采取居家式定時返院透析治療，因此內(nèi)瘺的護理除了透析治療中的護理外，患者透析結(jié)束回家后的自護也非常重要。近期我科發(fā)生1 例動靜脈內(nèi)瘺自護不當(dāng)致閉塞，為了杜絕后患，汲取教訓(xùn)，現(xiàn)將其發(fā)生原因及預(yù)防措施報道如下。

1 病例介紹

患者，男，66 歲，因糖尿病慢性腎功能衰竭行維持性血液透析治療，2 次/周，4 h/次。于2013年2月25日首次行“橈動脈-頭靜脈吻合”動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，4月4日，經(jīng)2 名從事血液透析專科護理分別達4年和6年的主管護師聯(lián)合進行動靜脈內(nèi)瘺評估，確認內(nèi)瘺發(fā)育成熟，達到使用條件。2 人共同制定出內(nèi)瘺穿刺計劃，然后由其中1 名護師進行穿刺，穿刺順利，隨即進行透析治療4 h，過程順利，期間責(zé)任護士對患者及老伴給予內(nèi)瘺自護指導(dǎo)。透析完畢，責(zé)任護士采取無菌棉球壓迫針眼5 min，再用彈力繃帶環(huán)形纏繞適當(dāng)加壓包扎固定，以針眼無滲血，患者感覺舒適，能觸及內(nèi)瘺血管搏動震顫為宜。30 min 后再次查看穿刺點無滲血，酌情放松彈力繃帶，內(nèi)瘺側(cè)肢體末梢血循環(huán)好，內(nèi)瘺血管搏動震顫音強，指導(dǎo)并協(xié)助患者著寬松質(zhì)柔的上衣。囑患者及家屬避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、提重物，到家后取下彈力繃帶，穿刺點保持清潔干燥。為了避免病菌從針眼處侵入致內(nèi)瘺感染，告知患者4 h 后揭去穿刺點的無菌醫(yī)用敷貼，保持清潔干燥，24 h 后再清洗、濕熱敷內(nèi)瘺側(cè)前臂，最后將多磺酸粘多糖軟膏均勻涂抹于血管對應(yīng)的體表投影皮膚表面。4月8日來院行動靜脈內(nèi)瘺第2 次穿刺透析，整個透析過程順利，透析結(jié)束后穿刺點經(jīng)壓迫止血、彈力繃帶適度加壓包扎，評估內(nèi)瘺血管搏動震顫正常后，責(zé)任護士再次予以叮囑后回家。4月11日，患者來院行透析治療，護士發(fā)現(xiàn)患者穿刺點皮膚上仍覆蓋創(chuàng)可貼，其上有透明膠布環(huán)形纏繞3 周，檢查內(nèi)瘺已閉塞，經(jīng)確認已無法恢復(fù)。立即報告當(dāng)班醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師予頸靜脈臨時導(dǎo)管置入術(shù)，行無肝素透析2 h 后返回住院病房，次日在近心端距原吻合口上方5 cm 處行同側(cè)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)。

2 自護失敗原因分析

動靜脈內(nèi)瘺閉塞原因早期主要是技術(shù)上或解剖學(xué)原因;晚期主要為內(nèi)瘺血管可形成血管瘢痕，血管逐漸變細，最后閉塞;生活不規(guī)律，不小心碰撞到內(nèi)瘺處，或血液透析后按壓時間過長等也可導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞［4］。經(jīng)仔細詢問，本例患者系害怕敷貼脫落發(fā)生內(nèi)瘺感染，而用透明膠布環(huán)形纏繞3 圈以固定敷貼，因纏繞過緊、時間過長，導(dǎo)致內(nèi)瘺的閉塞。可見本例動靜脈內(nèi)瘺閉塞的直接原因是長時間壓迫血管形成血栓所致。對其深層原因分析認為，一是患者及老伴均為老年人，認知能力相對退化和/或缺乏，對動靜脈內(nèi)瘺是透析患者的“生命線”認識不足，對內(nèi)瘺的護理觀察要點沒有充分理解，對內(nèi)瘺手術(shù)的原理缺乏認識;二是患者及老伴系外地人且文化程度低(小學(xué)以下)，口音濃厚，客觀上存在與護士言語交流的障礙，最終導(dǎo)致患者的錯誤處置。患者在家松解覆蓋針眼的彈力繃帶后，在原處用透明膠布環(huán)形多圈纏繞且過緊是導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞的直接原因。

3 預(yù)防措施

3．1 早期開展內(nèi)瘺自護的指導(dǎo)工作 自內(nèi)瘺建立之日起即開展指導(dǎo)患者進行正確內(nèi)瘺自護的準(zhǔn)備工作。首先責(zé)任護士應(yīng)準(zhǔn)確評估、充分把握患者及主要陪護人員的認知能力，對認知能力不足的患者可邀請其認知能力較高的家屬參與內(nèi)瘺自護工作。護士在與患者的溝通中，應(yīng)加強語言表述的綜合應(yīng)對能力，給予認真、形象、生動多層次細化的講解和示范，必要時要求患者適時復(fù)述、精度模仿，確保信息傳遞的及時、準(zhǔn)確、全面。然后教會患者及家屬在日常透析間期的具體自護方法，如睡眠時不可壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，禁止在內(nèi)瘺側(cè)進行靜脈采血、注射、測量血壓，加強內(nèi)瘺側(cè)肢體的功能鍛煉，及時予以內(nèi)瘺早熟操干預(yù)，包括彈鋼琴運動、握拳運動、握彈力球運動和握彈力球配合頭靜脈加壓運動［5］。避免過早使用內(nèi)瘺，提高護理人員的穿刺操作技能，局部包扎要適宜。在栓塞或狹窄發(fā)生之前正確的預(yù)防、護理是動靜脈內(nèi)瘺延長使用時間最有效的方法。對由于穿刺按壓不當(dāng)致局部滲血形成皮下血腫者，早期用冷敷，出血停止后用50%硫酸鎂粉濕熱敷患處。對血管壁彈性差或有皮下硬結(jié)時，用新鮮土豆片敷貼加多磺酸粘多糖乳膏涂擦可有效保護內(nèi)瘺［6］;對內(nèi)瘺血管充盈不佳者，可用熱毛巾濕敷或溫水浸泡，調(diào)好水溫，以免燙傷皮膚。加強透析間期的飲食管理，體重增長控制在干體質(zhì)量的5%。對即將使用內(nèi)瘺的患者及主要陪護者進行一對一的健康教育和自護示范，經(jīng)護士長或質(zhì)量控制小組測試合格后，方可進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺透析。

3．2 建立內(nèi)瘺自護電話回訪與提醒警示制度 對于老年以及糖尿病腎功能衰竭透析等內(nèi)瘺自護高危人群，由責(zé)任護士在關(guān)鍵時間點進行電話回訪指導(dǎo)，必要時要求患者回醫(yī)院或到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點進行護理。

3．3 培養(yǎng)維持性血透患者每日自檢動靜脈內(nèi)瘺的好習(xí)慣建議患者

每天進行動靜脈內(nèi)瘺的檢查3 ～4 次，即晨起、午時、黃昏、睡前，方法為將2 ～3 個手指指腹放于內(nèi)瘺吻合口近心端，感覺血管震顫是否存在，也可以用對側(cè)耳朵傾聽血管雜音(流水音、沙沙聲)，如果震顫和雜音消失、變?nèi)鯌?yīng)及時到醫(yī)院處理。

［1］李青春．動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后行血管穿刺致假性動脈瘤的護理［J］．實用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(12):127-128．

［2］沈練林，陳會榮．血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理體會［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(17):115．

［3］王亞靜，王 凱．動靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護理體會［J］．中國保健營養(yǎng)，2013，23(11):6715-6716．

［4］安義靜．動靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析及護理對策［J］．山西醫(yī)藥雜志，2012，41(9):983-984．

［5］陳 燕，伍成霞，范 星，等．自創(chuàng)內(nèi)瘺早熟操促進頭靜脈動脈化［J］．護理學(xué)雜志，2011，26(7):14-16．

［6］劉月英，李遠征．土豆片敷貼加喜遼妥涂擦對動靜脈內(nèi)瘺的護理觀察［J］．中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20(5):283．