1例動靜脈內瘺自護不當致閉塞的分析及預防

王燕芳 王秀芳

王燕芳:女，大專，主管護師

健康通暢的血管通路是慢性腎功能衰竭患者得以有效透析、長期存活的基本條件［1］。動靜脈內瘺對于維持性血液透析患者來說就是一條“生命線”，是目前透析患者最理想的選擇［2］，它具有血流量充足、維持通暢時間長、穿刺操作方便、感染和出血的并發癥少、可供長期反復使用等優點［3］，在臨床上普遍應用。我國目前絕大多數患者都是采取居家式定時返院透析治療，因此內瘺的護理除了透析治療中的護理外，患者透析結束回家后的自護也非常重要。近期我科發生1 例動靜脈內瘺自護不當致閉塞，為了杜絕后患，汲取教訓，現將其發生原因及預防措施報道如下。

1 病例介紹

患者，男，66 歲，因糖尿病慢性腎功能衰竭行維持性血液透析治療，2 次/周，4 h/次。于2013年2月25日首次行“橈動脈-頭靜脈吻合”動靜脈內瘺術，4月4日，經2 名從事血液透析專科護理分別達4年和6年的主管護師聯合進行動靜脈內瘺評估，確認內瘺發育成熟，達到使用條件。2 人共同制定出內瘺穿刺計劃，然后由其中1 名護師進行穿刺，穿刺順利，隨即進行透析治療4 h，過程順利，期間責任護士對患者及老伴給予內瘺自護指導。透析完畢，責任護士采取無菌棉球壓迫針眼5 min，再用彈力繃帶環形纏繞適當加壓包扎固定，以針眼無滲血，患者感覺舒適，能觸及內瘺血管搏動震顫為宜。30 min 后再次查看穿刺點無滲血，酌情放松彈力繃帶，內瘺側肢體末梢血循環好，內瘺血管搏動震顫音強，指導并協助患者著寬松質柔的上衣。囑患者及家屬避免內瘺側肢體受壓、提重物，到家后取下彈力繃帶，穿刺點保持清潔干燥。為了避免病菌從針眼處侵入致內瘺感染，告知患者4 h 后揭去穿刺點的無菌醫用敷貼，保持清潔干燥，24 h 后再清洗、濕熱敷內瘺側前臂，最后將多磺酸粘多糖軟膏均勻涂抹于血管對應的體表投影皮膚表面。4月8日來院行動靜脈內瘺第2 次穿刺透析，整個透析過程順利，透析結束后穿刺點經壓迫止血、彈力繃帶適度加壓包扎，評估內瘺血管搏動震顫正常后，責任護士再次予以叮囑后回家。4月11日，患者來院行透析治療，護士發現患者穿刺點皮膚上仍覆蓋創可貼，其上有透明膠布環形纏繞3 周，檢查內瘺已閉塞，經確認已無法恢復。立即報告當班醫師，并協助醫師予頸靜脈臨時導管置入術，行無肝素透析2 h 后返回住院病房，次日在近心端距原吻合口上方5 cm 處行同側動靜脈內瘺術。

2 自護失敗原因分析

動靜脈內瘺閉塞原因早期主要是技術上或解剖學原因;晚期主要為內瘺血管可形成血管瘢痕，血管逐漸變細，最后閉塞;生活不規律，不小心碰撞到內瘺處，或血液透析后按壓時間過長等也可導致內瘺閉塞［4］。經仔細詢問，本例患者系害怕敷貼脫落發生內瘺感染，而用透明膠布環形纏繞3 圈以固定敷貼，因纏繞過緊、時間過長，導致內瘺的閉塞?？梢姳纠齽屿o脈內瘺閉塞的直接原因是長時間壓迫血管形成血栓所致。對其深層原因分析認為，一是患者及老伴均為老年人，認知能力相對退化和/或缺乏，對動靜脈內瘺是透析患者的“生命線”認識不足，對內瘺的護理觀察要點沒有充分理解，對內瘺手術的原理缺乏認識;二是患者及老伴系外地人且文化程度低(小學以下)，口音濃厚，客觀上存在與護士言語交流的障礙，最終導致患者的錯誤處置?；颊咴诩宜山飧采w針眼的彈力繃帶后，在原處用透明膠布環形多圈纏繞且過緊是導致內瘺閉塞的直接原因。

3 預防措施

3．1 早期開展內瘺自護的指導工作 自內瘺建立之日起即開展指導患者進行正確內瘺自護的準備工作。首先責任護士應準確評估、充分把握患者及主要陪護人員的認知能力，對認知能力不足的患者可邀請其認知能力較高的家屬參與內瘺自護工作。護士在與患者的溝通中，應加強語言表述的綜合應對能力，給予認真、形象、生動多層次細化的講解和示范，必要時要求患者適時復述、精度模仿，確保信息傳遞的及時、準確、全面。然后教會患者及家屬在日常透析間期的具體自護方法，如睡眠時不可壓迫內瘺側肢體，禁止在內瘺側進行靜脈采血、注射、測量血壓，加強內瘺側肢體的功能鍛煉，及時予以內瘺早熟操干預，包括彈鋼琴運動、握拳運動、握彈力球運動和握彈力球配合頭靜脈加壓運動［5］。避免過早使用內瘺，提高護理人員的穿刺操作技能，局部包扎要適宜。在栓塞或狹窄發生之前正確的預防、護理是動靜脈內瘺延長使用時間最有效的方法。對由于穿刺按壓不當致局部滲血形成皮下血腫者，早期用冷敷，出血停止后用50%硫酸鎂粉濕熱敷患處。對血管壁彈性差或有皮下硬結時，用新鮮土豆片敷貼加多磺酸粘多糖乳膏涂擦可有效保護內瘺［6］;對內瘺血管充盈不佳者，可用熱毛巾濕敷或溫水浸泡，調好水溫，以免燙傷皮膚。加強透析間期的飲食管理，體重增長控制在干體質量的5%。對即將使用內瘺的患者及主要陪護者進行一對一的健康教育和自護示范，經護士長或質量控制小組測試合格后，方可進行動靜脈內瘺穿刺透析。

3．2 建立內瘺自護電話回訪與提醒警示制度 對于老年以及糖尿病腎功能衰竭透析等內瘺自護高危人群，由責任護士在關鍵時間點進行電話回訪指導，必要時要求患者回醫院或到就近的社區衛生服務點進行護理。

3．3 培養維持性血透患者每日自檢動靜脈內瘺的好習慣建議患者

每天進行動靜脈內瘺的檢查3 ～4 次，即晨起、午時、黃昏、睡前，方法為將2 ～3 個手指指腹放于內瘺吻合口近心端，感覺血管震顫是否存在，也可以用對側耳朵傾聽血管雜音(流水音、沙沙聲)，如果震顫和雜音消失、變弱應及時到醫院處理。

［1］李青春．動靜脈內瘺術后行血管穿刺致假性動脈瘤的護理［J］．實用臨床醫學，2012，13(12):127-128．

［2］沈練林，陳會榮．血液透析患者動靜脈內瘺的護理體會［J］．中外醫學研究，2010，8(17):115．

［3］王亞靜，王 凱．動靜脈內瘺的圍手術期護理體會［J］．中國保健營養，2013，23(11):6715-6716．

［4］安義靜．動靜脈內瘺閉塞的原因分析及護理對策［J］．山西醫藥雜志，2012，41(9):983-984．

［5］陳 燕，伍成霞，范 星，等．自創內瘺早熟操促進頭靜脈動脈化［J］．護理學雜志，2011，26(7):14-16．

［6］劉月英，李遠征．土豆片敷貼加喜遼妥涂擦對動靜脈內瘺的護理觀察［J］．中國美容醫學，2011，20(5):283．