1例重癥破傷風合并結核性腦膜炎患者的急救與護理

王鈺煒 王麗竹

王鈺煒:女，本科，主管護師

破傷風是由破傷風桿菌引起的一種急性特異性感染，主要表現為全身或局部肌肉的持續性收縮和陣發性痙攣［1］。臨床上重癥破傷風指Ablett Ⅲ/Ⅳ級，此型病情兇險，治療棘手且病死率高［2］。結核性腦膜炎起病隱匿，為結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥［3］，治療不及時或出現昏迷的患者，病死率接近50%［4］。臨床上，重癥破傷風合并結核性腦膜炎的病例少見，病情復雜，癥狀兇險，護理難度大。我科收治1 例重癥破傷風合并結核性腦膜炎患者，經早期行預防性氣管插管、淺插法密閉式吸痰、持續抽搐的管理、鎮靜評估等措施后康復出院，現將急救護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，59 歲，2014年1月12 因右足外傷皮膚破潰2周、畏寒發熱1 周入院，診斷重癥破傷風。入院時神志淡漠，GCS 評分7 分，口齒含糊，牙關緊閉，坐位時上身、手臂、面肌不自主抽動，有角弓反張，出汗明顯，右足背有2 cm×2 cm 結痂傷口，略發紅，無滲液，T 36．0 ℃，HR 95 次/min，BP 88/59 mmHg，R 20 次/ min，SpO299%。醫囑予接觸隔離、吸氧、心電監護、大劑量破傷風抗毒素(5100 IU)對抗治療，常規使用抗炎、升壓、鎮靜、護胃、化痰、營養等對癥支持治療。患者次日出現全身震顫、牙關緊閉伴屏息現象，立即行預防性氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，加用人破傷風免疫球蛋白治療及鎮靜。腰穿檢查:顱內壓為300 mmH2O，予甘露醇及甘油果糖交替脫水治療。腦脊液報告顯示:蛋白439 mg/dl，氯化物115 mmol/L，糖2．02 mmol/L，ADA 15 U/L，請結核科會診考慮結核性腦膜炎，聯合使用鏈霉素、異煙肼、利福平抗結核治療。患者治療6 d 后意識轉清，呼之能睜眼，RASS 評分為-1分，自主呼吸平穩，體溫、血壓、氧飽和度維持在正常范圍，繼續使用抗結核及抗破傷風藥物。2 周后停用鎮靜藥物并撤機成功，于住院19 d 后治愈出院。

2 急救與護理

2．1 早期預防性氣管插管 重癥破傷風死亡原因中呼吸道窒息居首位，因此保持氣道通暢尤為重要。早期人工氣道的建立，不僅便于清除呼吸道分泌物，還能防止喉痙攣引起的窒息。本例患者入院時牙關緊閉，面肌不自主抽動，伴角弓反張，立即床邊備呼吸皮囊及氣管插管用品，嚴密觀察呼吸頻率及節律、血氧飽和度，防止呼吸衰竭及窒息。患者次日出現呼吸屏息，當時血氧飽和度98%，即刻行預防性氣管插管，予人工呼吸機輔助呼吸，為患者提供了良好的通氣保證，后期病情穩定后，逐漸減少人工通氣的頻率并監測血氣分析，最后成功撤機。

2．2 淺插法密閉式吸痰護理 本例患者為重癥破傷風合并結核性腦膜炎，研究表明［5］，深部吸痰可以明顯誘導刺激性咳嗽，進而升高顱內壓，淺插法吸痰對顱內壓影響小［6］，因此采用淺插法密閉式吸痰。我們通過聽診痰鳴音和觀察血氧飽和度指標相結合確定吸痰的時機，吸痰時動作輕柔，根據氣管插管的深度，將吸痰管頭端深度保持在氣管插管內部最前端，對患者刺激小，可避免陣發性痙攣［7］，整個吸痰操作在密閉條件下進行，避免了分泌物噴出時對人、物及環境的污染，有效避免了交叉感染及院內感染的發生，并明顯減少了操作者被污染機會，提高了護理工作的安全性［8］。

2．3 持續抽搐的管理 患者入院時診斷為重癥破傷風，有角弓反張及肌肉陣發性痙攣現象，護士在觀察抽搐發作的頻率及形式時發現患者還存在著持續性的肌肉震顫和頸項強直，而且在休克糾正的情況下，患者仍意識淡漠，立即將觀察到的情況報告醫師，醫囑立即鎮靜后行腰穿檢查，結果顯示該患者合并有結核性腦膜炎，加用抗結核藥物治療后，繼續觀察患者抽搐情況并詳細記錄，發現患者肌肉震顫現象減輕，在治療6 d后意識轉清，7 d 后肌肉震顫現象消失。

2．4 鎮靜的評估 患者早期抽搐發作頻繁，必須進行鎮靜，但是鎮靜藥物的使用在抑制抽搐發作的同時也影響了對患者意識及瞳孔的評估。由于該患者顱內壓高達300 mmH2O，隨時有發生腦疝的可能，需要嚴密監測意識、瞳孔變化，防止鎮靜過深。本例采用咪噠唑侖50 mg 微泵維持2 ～5 mg/h，隨意識情況調整，我們采用了RASS 鎮靜程度評分表定時對意識進行評估，結合瞳孔情況調整咪噠唑侖的用藥速度，在最大限度控制抽搐發作并保留自主呼吸的情況下，將患者的意識狀態維持在RASS 評分-1 ～-2 分，患者雖有偶發的肌肉震顫，但無人機對抗、腦疝發生。

2．5 特殊藥物的用藥觀察與護理 本例患者使用大劑量破傷風抗毒素(5100 IU)和人破傷風免疫球蛋白(1500 IU)，極易發生過敏反應。因此我們在用藥前后應仔細觀察有無皮疹出現，用藥過程中嚴密生命體征，防止過敏反應發生。患者應用的鏈霉素和異煙肼可引起聽神經及視神經損害，在患者意識恢復后及時評估視力及聽力情況，隨后定期評估，本例患者無視力、聽力受損現象。

2．6 加強安全護理 患者有頻繁發作的全身肌肉陣發性痙攣及角弓反張，因此入院后及時予以保護性約束，抽搐時口腔內置壓舌板防止舌咬傷，觀察約束部位的皮溫、肢體活動，及時調整約束帶的松緊度，防止醫源性損傷，同時要加用床欄以防止墜床。

2．7 全面的消毒隔離措施 將患者安置于單間，病室遮光、安靜，進行接觸隔離。醫護人員進出戴外科口罩，穿隔離衣，行氣管插管時應戴防護面罩，防止體液噴濺，操作前后加強手衛生。

2．8 出院指導 近年來破傷風的感染原因日益增多和隱蔽，部分病例臨床表現亦不典型［9］，為急診救治帶來了較大困難，因此對于表淺傷口應慎重處理，及早明確診斷。本例患者入院時傷口已結痂且較表淺，追問病史得知患者為搬運工人，2 周前右足皮膚擦傷后未予重視，無消毒處理，仍繼續穿膠鞋上班直至發病，人為地給創面提供了密閉無氧的環境，為破傷風感染創造了條件。因此，宣教患者與家屬應重視表淺傷口，傷口一旦產生，必須進行消毒，并觀察傷口的進展，防止病情進一步惡化。

3 小 結

重癥破傷風合并結核性腦膜炎的病例臨床較為少見，病情錯綜復雜，變化快，要求護士在急救護理中有預見性地進行觀察，提供個性化護理，要針對患者實際存在的護理問題，采取針對性的護理措施，并且護士要有豐富的多學科知識，主動觀察病情，及時調整護理措施，才能收到良好的護理效果。

［1］楊貴淑．破傷風的急救與護理［J］．中外健康文摘，2012，9(29):314-315．

［2］黃 禎．重癥成人破傷風的救治與護理分析［J］．中外醫學研究，2012，10(15):74-75．

［3］王艷芳，王燕平．結核性腦膜炎的護理［J］．內蒙古醫學雜志，2010，42(9):1139-1140．

［4］顧旭東，孫海晨．結核性腦膜炎的診治［J］．中國全科醫學，2008，11(18):1623-1625．

［5］Bilotta F，Branca G，Lam A．et al．Endotracheal lidocaine in preventing endotracheal auctioning-induced changes in cerebral hemadynamics in patients with severe head trauma［J］．Neurocrit Care，2008，8(2):241-246．

［6］胡亞玲，王海燕．不同吸痰深度對重型顱腦損傷機械通氣患者顱內壓力的影響［J］．中華護理雜志，2012，47(1):37-39．

［7］黃秀金．成人重癥破傷風的護理進展［J］．內科，2011，6(3):272-274．

［8］馬勝春，馬 亭．密閉式吸痰管的研究進展［J］．護理實踐與研究，2010，7(5):101-103．

［9］戴強生，汪維生，王維平，等．破傷風56 例急救分析［J］．急診醫學，2000，9(2):119-120．