食管破裂42例治療體會

牟旭日，劉曙亮

·短篇論著·

食管破裂42例治療體會

牟旭日，劉曙亮

食管破裂;異物;治療

2005年1月至2013年12月，我科共收治各種原因所致的食管破裂42例，現將其診斷和外科治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男34例，女8例，年齡8～71歲，平均45.6歲。患者住院距發病時間為12 h至22 d，其中＜24 h 6例，＞24 h 36例。破裂部位:頸段食管8例，胸段食管34例，其中破入左側胸腔22例，右側胸腔16例，雙側胸腔4例。破裂原因:食管異物(雞骨、魚骨、羊骨、義齒、鑰匙扣)損傷破裂28例;自發性食管破裂10例;醫源性損傷3例，其中賁門失遲緩癥行球囊擴張術導致食管破裂1例，胃鏡檢查所致1例，食管癌術后吻合口狹窄行球囊擴張導致食管破裂1例;車禍外傷1例，合并氣管破裂。

1.2 臨床表現 28例食管異物損傷破裂均有不同程度的胸痛、胸悶伴發熱，其中5例頸段食管破裂合并有皮下氣腫、局部紅腫熱痛;10例自發性破裂中，9例有飽食或飲酒后劇烈嘔吐及上腹部痛，1例因舉重物導致食管破裂;1例醫源性食管破裂有明顯的病史;3例外傷性食管破裂因合并氣管破裂，伴有明顯咳嗽、呼吸困難等癥狀。胸部X線表現為胸腔積液和(或)氣胸，縱隔積液、積氣，頸胸部皮下氣腫，CT提示食管破裂;經口服泛影葡胺造影見造影劑外滲確診34例，放置胸腔閉式引流管口服美蘭見引流液藍染或直接引流出食物殘渣確診8例。

1.3 治療方法 給予全靜脈營養或加部分腸內營養，全腸外營養(TPN)緩解營養不良、分解代謝旺盛，廣譜強效抗生素覆蓋，同時根據胸腔引流液或分泌物獲得細菌培養藥敏結果，更換敏感抗生素。36例行開胸手術，其中行食管裂口修補術15例，食管部分切除加食管胃左頸部吻合術19例，食管部分切除食管胃左頸部吻合及降主動脈部分切除加人工血管置換術1例，食管曠置加二期食管胃左頸部吻合術1例。頸部切開引流5例，食管內支架(鈦鎳記憶合金網狀覆膜支架)封堵1例。38例術中放置鼻胃管或復爾凱鼻十二指腸管(Flocare800型)進行腸內營養支持治療，4例在Treitz韌帶遠端30 cm行空腸造瘺加營養管置放術。

2 結果

本組治愈39例(92.9%)，死亡3例(7.1%)，其中1例為食管異物破裂刺破降主動脈，局部炎癥反應嚴重，主動脈瘺口大，死于主動脈破裂出血。1例外傷后食管破裂合并氣管破裂，全身情況差，遂行食管內支架封堵術，術后2個月死于消化道出血。1例為合并尿毒癥患者，術后拒絕進行血液凈化治療而死亡。隨訪39例患者4個月至9年，均無再次發生食管破裂及明顯食管狹窄等并發癥。

3 討論

食管破裂原因有異物損傷性、自發性、外傷性及醫源性損傷等幾種，食管異物發生食管破裂穿孔的比率為1.6% ～12.8%［1］;食管無漿膜，血運相對較差，周圍為疏松結締組織，尖銳、粗糙、不規則的異物容易刺穿食管壁，引起食管穿孔或損傷與食管伴行的主動脈，造成主動脈出血;劇烈嘔吐導致自發性食管破裂最重要的發病因素，多數發生于暴飲暴食飲酒后［2］，食管肌層以平滑肌為主，肌纖維呈縱向排列且比較脆弱，不協調的嘔吐發射、食管內壓增大會導致食管縱向全層撕裂，破口長度4～6 cm以上;車禍外傷合并氣管破裂應警惕食管破裂的可能;隨著內鏡技術的不斷發展，許多如食管狹窄球囊擴張、支架置入、食管內鏡下活檢及電切等治療手段應用于臨床，醫源性食管損傷破裂相應增多;食管癌、食管炎、Barrett食管、主動脈破裂等可繼發食管破裂［3］。

早期診斷及鑒別診斷是降低病死率的關鍵。詳細詢問病史及相關輔助檢查可降低該病的誤診率。本組患者就診距發病時間為12 h～22 d，其中＜24 h 6例，＞24 h 36例。食管異物損傷和醫源性損傷所致破裂者首次就診時即可確診，食管破裂的典型癥狀為“嘔吐、胸痛和皮下氣腫”三聯癥［4］，如伴隨嘔血應高度懷疑主動脈損傷可能。自發性食管破裂往往因首診醫師對該病認識不足，致使誤診率極高，可達70%以上［5］，其診斷需與胃腸穿孔、冠心病、胸膜炎、肺梗死、主動脈夾層動脈瘤等鑒別。X線檢查可見縱隔氣腫或液氣胸征象，胸腔穿刺或胸腔閉式引流可見咖啡樣液體或食物殘渣，口服美藍胸液藍染可確診。早期應用可吸收泛影葡胺造影可確診，筆者認為鋇劑造影對日后鋇劑清除帶來很大困難而不主張采用。64排薄層雙源CT檢查可明確食管異物位置，對主動脈的三維重建明確病變范圍，為手術方案的制定及避免差錯提供充分的依據。食管造影對小的食管破裂敏感性更高［6］，胃鏡檢查是確診的主要依據之一，可以清楚顯示穿孔的部位、大小，顯示異物的位置，但對瘺口較小的病例敏感度差，且會導致擴大食管損傷，因此不作為首選。

頸部食管破裂容易引起食管周圍炎、食管周圍膿腫，炎癥可通過食管周圍疏松結締組織擴散，蔓延至縱隔形成膿腫，一旦發生縱隔感染，死亡率極高［7］。本研究5例頸部食管破裂，其中4例因異物導致穿孔，1例因球囊擴張后導致食管破裂，均采用左頸部切口，沿肌間隙分開頸前肌層，分開膿腔外筋膜，清除膿腫，反復用雙氧水及含甲硝唑生理鹽水沖洗，縱行切開食管，取出異物，予以間斷縫合食管黏膜層及肌層，安放乳膠管2～3根及雙套管1根給予充分引流均成功治愈。對于食管穿孔大，胸腔感染嚴重，無修補條件者，或修補后再發穿孔者可行食管曠置加空腸造瘺，Ⅱ期行食管重建術，本研究1例因外院行Ⅰ期修補，術后再發穿孔，行內鏡下肽夾封閉失敗轉入我院，采取上述方式治愈。近年來食管覆膜支架的置入是目前治療食管破裂的新方法，1例因外傷后至食管破裂合并氣管破裂，全身情況較差，不能耐受手術，采用食管內支架(鈦鎳記憶合金網狀覆膜支架)封堵，術后2個月死于消化道出血，因此其治療效果還有待進一步探討。

食管破裂容易誤診及基層醫院將患者轉至我院后，距發病時間常大于48 h，縱隔感染較嚴重，患者全身情況較差，以往習慣采用食管曠置、空腸造瘺加Ⅱ期食管胃吻合術，但治療周期較長，且風險高，近年來我院全部采取Ⅰ期食管部分切除加食管胃左頸部吻合術，取得很好的療效，其優點是:吻合口選擇在頸部遠離食管破裂處，因術后不易立即消除縱隔感染，將吻合口放置在頸部避免受再次感染的幾率;如一旦發生吻合口瘺，可采用雙套管頸部沖洗，待瘺口周圍竇道形成后，封閉頸部切口，均于2周左右治愈，正常進食，避免了因吻合口瘺導致的死亡。在行食管修補術后，安放2根胸腔引流管，1根位于修補好的食管破口周圍，作為“信號管”，如發生再瘺，可早期發現更換雙套管，行胸腔內沖洗引流。對并發嘔血，或CT提示主動脈損傷的患者，應同時備好體外循環，做好主動脈人工血管置換的準備。充分的營養支持治療是成功治療本病的必要條件，因患者禁食時間較長，腸內營養更符合生理需要，安全、有效、價廉，而且有助于維持腸黏膜的結構和功能的完整性［8］。可以糾正感染、菌血癥及禁食造成的負氮平衡，增加消化道的血供。總之，食管破裂的手術治療為積極有效的方法，預后良好，早期診斷和選擇合理術式進行治療是降低該病死亡率的關鍵，合理有效的控制感染和營養支持，可以明顯改善預后。

［1］ 張效公.食管賁門外科學［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2004:81-82.

［2］ Atallah FN，Riu BM，Nguyen LB，et al.Boerhaave＇ssyndrome after postoperative vomiting［J］.Anesth Analg，2004，98(4):1164-1166.

［3］ Yong CA，Menias CO，Bhalla S，et al.CT features ofesphageal emergencies［J］.Radiographics，2008，28(6):1541-1553.

［4］ Craik JD，Laffer CH，Newton A.Boerhavve＇s syndrome:apain in the neck［J］.Emerg Med J，2009，26(6):461-462.

［5］ 趙堂河，王芳澤，孫玉鶚.自發性食管破裂的早期診斷和治療［J］.中國胸心血管外科雜志，1998，5(1):171.

［6］ Rubesin SE，Levine MS.Radiologic diagnosis ofgastrointestinal perforation［J］.Radiol Clin North Am，2003，4(6):1095-1115.

［7］ 金斌，董頻，張佳.食管穿孔的診療及其結果分析［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13(3):193-195.

［8］ 黎介壽.腸內營養——外科臨床營養支持的首選途徑［J］.中國實用外科雜志，2003，23(2):67.

R57

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.024

2014-01-27)

(本文編輯:王映紅)

264001 山東煙臺，煙臺山醫院心胸外科