劉如秀教授治療室性早搏的經驗解析

劉金鳳 關宣可 徐利亞 陳靖 童建霞 汪艷麗

室性早搏(ventricular extrasystole)，又稱室性期前收縮，是由房室結以下異位起搏點提前產生的心室激動，是一種最常見的心律失常［1］。患者自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主，臨床一般多呈發作性，每因情志波動或勞累過度而發作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等，屬于中醫學的“心悸”、“怔忡”范疇。

劉如秀教授是北京市第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，作為全國首批名老中醫藥專家劉志明的學術繼承人，劉如秀教授從事臨床、教學及科研工作已經30 余載，臨證經驗豐富，擅長內科及疑難雜癥的診治，對臨床常見心律失常——室性早搏的診治經驗頗豐，現將劉如秀教授的經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

西醫認為室性早搏多見于冠心病、心臟瓣膜病、心肌炎和心肌病等器質性心臟病，尤其在發生心力衰竭和心肌梗死時;此外，各種感染、中毒、電解質紊亂(嚴重低鉀或低鎂癥)、酸堿平衡失調、內分泌失調、自主神經功能失調以及藥物影響、焦慮等均可致病。主要機制可能有折返、自律性改變或觸發激動［2-3］。

中醫認為心悸的發生多因體質虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當等，以致氣血陰陽虧損，心失所養，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神，主要有虛實兩方面。虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養，而致心悸;實者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢所致［4］。

劉如秀教授經過多年臨證認為，本病主要以心陽不足為病之本，腎陰虧虛為病之根，血瘀痰濁為病之標。腎為先天之本，一身陰陽之根本，心陽根于腎陽，鼓動心臟搏動，溫運血脈，若腎陽虧虛，必致心陽不振，正如《傷寒明理·悸》篇云:“其氣虛者，由陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而為悸也。”《素問·痿論》云:“心主身之血脈。”心是血液運行的動力，脈為血液循行的隧道，營血行于脈道之中，全賴心氣心陽的推動，使之周流全身，濡養機體。《素問·六微旨大論》曰“相火之下，水氣承之”、“君火之下，陰精承之”，這說明心之功能正常發揮離不開腎陰，心主血脈、主神志的功能都需要腎陰的上乘和滋助。血瘀痰濁是室性早搏的重要病理產物，也是病理因素。《證治匯補·驚悸怔忡》:“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也。”

2 辨證論治

劉如秀教授根據自己的數十年的臨證經驗，認為此病病位在心，與腎、肝、脾、胃、膽等功能有關，尤其與腎有關。病性總屬本虛標實，以本虛為主，臨床上多見虛實夾雜。心悸不離于心，亦不止于心，治療當以心為主，兼顧他臟。常見證型分為心腎陽虛、心肝陰虛、氣陰兩虛及膽胃不和4 型。

2.1 心腎陽虛

癥見心慌，動則汗出，畏寒，腰膝酸軟，時有胸悶。舌淡白，苔薄，結代脈。辨證:心腎陽虛。治法:溫腎陽，通心陽。處方:四逆湯加減，紅參另煎10 g、制附子先煎10 g、炙甘草10 g、炮姜7 g、炒白術10 克。水煎服，日1 劑。

劉如秀教授認為，此證心慌明顯，但動則汗出，畏寒，腰膝酸軟，此乃一派陽虛之象。以四逆湯加減以補腎陽、溫脾陽、通心陽、除里寒。劉如秀教授指出，“藥貴平和”，但是對于寒熱分明、虛實迥異者，在辨證精準時，使用峻猛之劑，可收奇效，但是要謹防矯枉過正之弊。

2.2 心肝陰虛

癥見心慌，心煩，入寐困難，多夢，神疲口干。舌邊尖紅，中有裂紋，苔薄，脈弦細弱結代。辨證:心肝陰虛，內熱上擾，心神失養。治法:養陰清熱，理血安神。處方:酸棗仁湯加減，炒酸棗仁12 g、炒知母6 g、川芎6 g、云茯苓12 g、炙甘草9 g、麥冬12 g、生地黃15 g、熟地黃15 g、菟絲子12 g、五味子9 g、白蒺藜12 g、生蒲黃包煎12 g、生龍骨先煎24 g、磁朱丸包煎10 g。水煎服，每天1 劑。

劉教授認為，心系疾病，凡見動輒心悸怔忡、艱寐夢擾，甚則驚夢、驚惕、頭暈倦怠，脈細或虛細而數者，皆因心神受損之故。治以養心安神為主。心陰不足者，劉教授酌情選用甘麥大棗湯、酸棗仁湯、安神定志丸、天王補心丹;心火偏亢者選用黃連阿膠雞子黃湯、朱砂安神丸;心氣虧虛者，輕證用歸脾丸，重證用錢氏養心湯;倘若陰陽兩虛者，炙甘草湯最宜。

2.3 氣陰兩虛

癥見心悸氣短，五心煩熱，精神不振，口唇色淡，頭暈乏力，動則加重，靜則緩解，口干，失眠。舌質淡，舌苔薄黃，脈細結代。辨證:氣陰兩虛。治法:益氣養陰。處方:四君子湯合生脈散加減，黨參12 g、茯苓9 g、炙甘草6 g、酸棗仁9 g、丹參9 g、當歸9 g、白芍9 g、生地黃15 g、麥冬9 g、五味子6 g、冬蟲夏草研末沖服2 g、西洋參研末沖服5 g。水煎服，每天1 劑。

多種原因可以引起心悸，本證心悸多見感受外邪，邪氣雜至，內舍于心，耗氣傷陰，發為心悸。劉如秀教授認為，本病病位在心，病性為虛，治療當以補法為主。倘若直接補心氣滋心陰，效果往往不佳，其上策乃采用間接補法，脾胃為氣血生化之源，土為火之子，母病治其子;選用黨參、西洋參、茯苓、炙甘草甘平補土以暖火。心陰虧虛，理當滋養心陰;而腎陰為全身陰液之根本，選用麥冬、五味子滋心陰;生地、白芍、冬蟲夏草三藥合用以滋補腎陰。

2.4 膽胃不和

癥見心慌、胸悶、頭暈，伴有失眠、乏力、上腹部飽脹感，進食后飽脹感加重。精神緊張，面色晦暗，觸事易驚，飲食無味，心悸煩悶，坐臥不安。舌質稍暗，舌苔薄黃膩，脈弦細滑。辨證:膽胃不和，痰擾心神。治法:清膽和胃，化痰寧心。處方:溫膽湯加減，茯苓12 g、半夏9 g、黃芩9 g、石菖蒲9 g、遠志6 g、酸棗仁12 g、竹茹12 g、炒山楂18 g、炒麥芽18 g、炒神曲18 g、枳實9 g、膽南星5 g、西洋參研末沖服6 g、炙甘草6 g。水煎服，每天1 劑。

劉教授認為本證乃膽胃不和之證，膽胃不和，釀熱生痰，痰熱擾心，則心神不寧。治療當清膽和胃，化痰寧心。以溫膽湯加減，方中竹茹甘而微寒，歸肺、胃、膽經，意在清熱化痰、除煩和胃;黃芩苦寒，入心、三焦、大腸經，瀉火除煩。《本草思辨錄》卷四謂:“黃芩為少陽臟熱之藥，竹茹為少陽腑熱之藥，古方療膽熱多用竹茹，而后人無知其為膽藥者。”

總之，本病的治療應該審證求機論治，明辨標本緩急，注重燮理臟腑，未病先防，方能取得良好的臨床療效。

3 典型病例

患者，女，43 歲，2013年6月10日初診。主訴:陣發性心慌5年，加重1 個月。病史:5年前因精神不愉快突然出現心慌，經休息及服藥后病情好轉，此后心慌反復發作，曾多次行心電圖檢查為竇性心動過速，血清三碘甲狀腺原氨酸、血清甲狀腺素無異常，長期間斷服心得安，病情無明顯好轉，每逢情緒波動時病情加重。近1 個月以來，因工作不順心，心慌頻發，伴有失眠，頭暈，四肢麻木，勞累后加重，口干，腰酸腿軟，食欲不佳，大便干，小便正常，月經量少，周期正常。查:慢性病容，精神欠佳，面色稍黑，體形瘦，稍氣急，舌質暗紅，苔少，脈細弦數。心率120 次/分，早搏2～3 次/分。中醫診斷:心悸;西醫診斷:心律失常、竇性心動過速、頻發室性早搏。辨證:心腎不交，陰虛火旺。治法:滋陰清熱，養心安神。處方:天王補心丹加減，黨參9 g、茯苓9 g、生地黃15 g、當歸9 g、丹參9 g、酸棗仁9 g、柏子仁9 g、遠志9 g、天冬9 g、麥冬9 g、玄參9 g、五味子6 g、桔梗9 g、生龍骨12 g、生牡蠣12 g。水煎服，每天1 劑，連服5 天。

2013年6月20日二診，服藥后心悸緩解，精神好轉。原方繼服10 劑。

2013年9月2日三診，停藥數月后又感心悸，伴夢多，腰酸乏力，月經量明顯減少，無痛經，大便干，夜間口干。心音可，舌質淡，苔薄黃，脈數結代。心電圖示:竇性心動過速，頻發室性早搏，辨證為氣陰兩虛，治以益氣養陰，補心安神。處方:太子參15 g、麥冬9 g、五味子9 g、當歸12 g、生地黃15 g、白芍9 g、丹參9 g、酸棗仁9 g、柏子仁12 g、珍珠母15 g、甘草9 g、生龍骨12 g、生牡蠣12 g。水煎服，每天1 劑，連服7 劑。

2013年9月23日四診，服藥后自覺心悸明顯好轉，停藥已半月，無其他不適。心電圖示正常范圍心電圖。

按 本例為心腎不交、陰虛火旺之心悸，柯琴論:“心者主火，而所以主者神也。腎衰則火為患，故補心者必清其火而神始安。”腎陰不足，水不濟火，不能上濟于心，以致心火內動，心火不降，獨亢于上，則有頭暈、口干、便干等癥，治療宜以滋陰清熱、養心安神為法，方用天王補心丹加減，方中重用生地黃，滋腎水以養陰，水盛則能制火，且能入血分以養血生津。服藥10 余劑后患者心悸明顯好轉，但停服藥數月后心悸復發，并伴有失眠夢多，腰酸乏力，月經量減少等癥，可知該患者本為本虛標實之證，且以本虛為主。根據患者舌脈癥等，辨證為氣陰兩虛證，以益氣養陰、補心安神法治療10余劑后心悸漸除。

4 跟師體會

室性早搏(心悸)辨證類型復雜多變，但引起其必要的環節主要是“心脈瘀阻”，而“心陽不足，腎陰匱乏”是本病的根本。在辨證過程中，注重審證求機論治，辨清標本緩急，標實證以“通”為主，本虛證則以“補”為要。虛實夾雜證，則應通補兼施，標本兼顧。同時，治療以滋陰通陽為主，注重調節整體平衡，用藥貴在和，藥對的使用，一陰一陽，一動一靜，相輔相成。如瓜蔞甘、微苦、寒，清熱化痰，寬胸散結;薤白辛、苦、溫，通陽散結，行氣導滯［5］。此外先期治療未病，也是劉如秀教授在臨床上十分重視的。《黃帝內經》指出“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。《素問·四氣調神大論》也指出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。如飲食有節，情志順暢，順應自然等。

劉如秀教授認為，室性早搏(心悸)雖是臨床常見病，處理時須注意以下幾個問題:(1)首先應明辨病情的邪正虛實，若心悸是由心臟損傷、神不守舍而致，屬于臟病且元氣大傷，是為虛證。不同于氣火潛逆，或痰火上凌，有實邪為患，因此不能重用鎮攝藥。無實邪若用重鎮，則反遏抑心氣，心動亦將更緩，病情亦更為險逆。(2)要分析藥物與病情的相互關系。陰柔養血藥、辛香溫通藥乃臨床常用藥物，如心肺俱不足，陽微氣虛，而陰柔藥呆滯，不利于陽氣的運行;辛香藥走竄，亦易傷正氣。用時不可大意，應謹慎選擇。(3)在辨證論治的基礎上，酌情加用重鎮安神之品。常用磁石、珍珠母、龍骨、牡蠣、磁朱丸等，同為重鎮安神之品，但諸藥性味各異，選用又當斟酌再三。劉如秀教授認為:磁石性寒下沉，脾虛便溏者當避之;龍骨具有收斂之性，痰濕內蘊者不宜用;牡蠣兼有通澀之性，唯氣味濃烈，故納呆者宜少用;磁朱丸為重鎮安神之妙方，但其究屬金石之品，難免傷胃之弊，故用量宜輕，且不宜久用。(4)篩選最佳治療方案，分兩步走:先治心，再固腎。君主為病，和腎關系最為密切。心位于胸中，五行屬火，故為陽;腎位于腰部，五行屬水，故為陰。居上者宜降，居下者宜升。心火應下降以暖腎水，腎陰應上升以濟心陰，而制心陽。水火既濟，心腎相交，心腎陰陽平衡，人體陰平陽秘，方能達到臨床治愈疾病的目的。

［1］中華中醫藥學會.中醫內科常見病診療指南(西醫疾病部分)［M］.北京:中國中醫藥出版社，2008.

［2］陳灝珠.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:1384.

［3］李柳驥，李志明，林毅.心律失常［M］.北京:人民軍醫出版社，2012:74-78.

［4］王吉耀.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2012:232-234.

［5］高學敏.中藥學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2011:264-357.