乳腺乳頭狀腫瘤常見類型的臨床病理及影像學分析

王恩杰 宋永敏

乳腺導管內乳頭狀腫瘤是較常見的乳腺上皮性腫瘤，良性有孤立性導管內乳頭狀瘤和多發性導管內乳頭狀瘤。惡性有原位乳頭狀癌和浸潤性乳頭狀癌。由于這類腫瘤在良惡性鑒別診斷上常有困難，從而難以正確診斷和處理，筆者總結該類腫瘤的臨床病理及影像特點，報告如下。

1 孤立性導管內乳頭狀瘤，

臨床上較多見 又稱中央型乳頭狀瘤，癌變率極低。是發生在乳頭及乳暈區大導管的良性乳頭狀瘤，腫瘤由多個細小分支的乳頭狀新生物構成，常為孤立、單發，少數亦可累及幾個大導管。由于腫物體積小，必須仔細觸摸才能發現，有時雖未觸及腫塊，僅見溢液從單一孔內流出，也可作為手術切除的指證。本病多見于經產女性，發病年齡平均為48歲，病程長［1］。臨床上患者常可出現血性或漿液性乳頭溢液，不少患者以乳頭溢液為首發癥狀，檢查溢液后才發現腫物。乳頭溢液涂片中常見瘤細胞呈乳頭狀，細胞團周邊細胞核被壓扁，中心細胞大小不等，形態一致，有時細胞顯示不等的異型性，而兩型細胞的存在對診斷很有幫助［2］。腫物常呈米粒狀或楊梅狀突入腔內，乳頭表現不一，較粗的乳頭纖維成分多，呈灰白色。頂端鈍圓乳頭細，呈鮮紅色，質脆易脫落;其直徑很少超過3 cm。腫物質軟較脆，也可有局部區域出血，患病導管常擴張［3］。鏡下:腫瘤位于大的囊性擴張的導管內，呈錯綜復雜的樹枝狀結構，細胞豐富，乳頭間質發育良好，具有兩型上皮細胞，可見大汗腺化生，無梁狀及篩狀結構，幾乎沒有腫瘤壞死，梗死時常出現乳頭狀瘤基部的假浸潤現象，及增生的纖維結締組織中出現孤立的腺管內陷，但仍保存著雙層細胞結構，并常伴有含鐵血黃素沉積和膽固醇結晶裂隙。超聲表現為近乳暈區單支導管擴張，其近端見弱回聲占位［4］。乳管造影顯示特征性表現為“杯口”狀，類圓形充盈缺損，邊緣清晰，近端導管擴張，遠端導管纖細，但導管樹結構無變化［5］。

2 多發性導管內乳頭狀瘤

以前曾稱乳頭狀瘤病，WHO(2003年版)建議不再采用該名稱，因為該名稱在實際工作中既被用于描述多發性導管內乳頭狀瘤，又被描述于上皮增生，容易引起混淆。該病是乳腺中小導管及末梢小導管上皮呈乳頭狀增生而形成的一種病變，是乳腺增生癥多種病理組織學形態改變的一種類型，其特征是多數導管同時發生上皮細胞和間質細胞增生性改變，目前公認其為癌前病變［6］。臨床上較少見，發病年齡平均39.6歲，較導管內乳頭狀瘤年輕，腫瘤體積小，以致于肉眼難以發現。通常很少發生乳頭溢液，1/4患者為雙側性病變。鏡下:根據上皮細胞和間質增生的程度不同，可形成篩狀、腺樣或實性等不同的組織圖像，此種組織像常是乳腺增生病的主要組成部分，雖屬良性腫瘤，但由于上皮不同程度的增生，從普通型增生到不典型增生，甚至可發生癌變。如乳頭狀瘤中出現以灶性上皮細胞不典型增生為特征的病變又稱為不典型乳頭狀瘤。因多發性導管內乳頭狀瘤組織像多樣，故超聲時也有不同的圖像表現。混合性腫塊可表現為無回聲區內實性光團，光團呈圓形、橢圓形或不規則形，囊實的比例可多可少，還可表現為囊壁明顯增厚或呈囊內容物液性混濁呈絮狀;實性腫塊型可表現為邊界不規則的低回聲腫塊而周圍無導管擴張，也可表現為邊界不清晰的腫塊呈蜂窩狀的改變［7］。乳管造影顯示終末導管點狀充盈缺損，密度欠均勻，導管樹結構變形，近側導管不同程度擴張［8］。

3 原位乳頭狀癌

只占乳腺癌的一小部分，為一種特殊類型乳腺癌，大體表現為界限清楚的腫塊，可見許多導管中分枝蔓延，侵犯整個乳腺區段，有一種類型為囊內乳頭狀癌，腫瘤好像是一個結節掛在囊腔內壁上，囊腔可能是一個擴張的導管。該病50歲以上老人多見，腫塊直徑常超過3 cm，預后較一般乳腺癌好［9］。臨床上常有乳頭血性溢液，涂片中癌細胞團缺乏兩型細胞的存在，細胞團中核重疊、推擠、鑲嵌等，癌細胞漿少，核通常較良性大，染色質粗顆粒狀或團塊狀，分布不均。原位乳頭狀癌的鏡下診斷標準必須嚴格掌握，鏡下顯示癌細胞一般分化較好，上皮細胞排列與軸芯相垂直，沒有規則的肌上皮細胞層，有時以灶狀形式存在，但不連續;纖維血管軸芯常很纖細，甚至僅由毛細血管構成，其間被少量纖維性間質支撐。不見大汗腺化生，可見篩狀或梁狀形成，鄰近乳腺組織不見良性增生性病變。免疫組化肌動蛋白(Actin)染色，可以明顯標記出肌上皮細胞是否存在，有利于良惡性病變的鑒別［10］。似乎大多數乳頭狀癌一開始就是癌，但也有些病例據可靠的形態和免疫組化證明，提示該種癌是在多發性導管內乳頭狀瘤的基礎上發生的。超聲表現主要是片狀或串珠樣低回聲，腫塊內回聲不均勻，回聲之間能夠互相融合。由于彩色多普勒顯示血流豐富，容易和乳腺導管內乳頭狀瘤相鑒別。除了血流外，還應該觀察腫塊的周圍是否有浸潤，腫塊的內部阻力指數和血流信號可大致判斷腫塊的良惡性［11］。乳管造影時導管不規則變形、狹窄擴狀、中斷為導管內癌的特征表現之一，導管內充盈缺損為“菜花”樣，邊緣不規則、模糊，部分病例可破壞導管導致對比劑不規則外溢，病變處遠端導管由于阻塞及浸潤顯示模糊為導管內癌的另一個特征性表現［12］。

4 浸潤性乳頭狀癌

乳腺的乳頭狀癌全部或大部為原位病變，只有導管外真性乳頭和微乳頭兩種結構都存在的腫瘤才診斷浸潤性乳頭狀癌。單純的浸潤性乳頭狀癌罕見，常和其他類型的浸潤性癌合并存在。浸潤性乳頭狀癌境界較清楚，乳頭纖細或粗鈍［13］。腫瘤細胞胞漿呈嗜堿性，可伴有大汗腺化生或頂漿分泌。腫瘤細胞核常為中等級別，大部分腫瘤中間質成分較少。乳頭狀癌的浸潤成分可以是乳頭狀結構，也可呈普通型浸潤性導管癌的形態，前者的預后大部分相當好，多發于絕經后女性［14］。后者一種典型的類型“囊內乳頭狀癌”，可能就是呈“推擠”方式生長的浸潤性乳頭狀癌，這種腫瘤的形態特點在細針吸取細胞學標本中表現特別明顯。超聲的血流信號及乳管造影的對比劑外溢均為浸潤性乳頭狀癌提供了可靠的參考依據。

另外有一種相對少見的浸潤性微乳頭狀癌，淋巴管侵襲性強、淋巴結轉移率高。臨床上與浸潤性導管癌在性別、年齡上無明顯區別，只是鏡下有大量的微乳頭形成。乳腺鉬靶攝片，惡性的表現與浸潤性導管癌也無明顯差異，但BI-RADS分級較高［15］。B超多提示低回聲結節或實性占位，90%伴有彩色血流信號。

1 吳祥德，董守義主編.乳腺疾病診治.第2版.北京:人民衛生出版社，2009.171.

2 闞秀主編.乳腺癌臨床病理學.第1版.北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社出版，1993.56.

3 回允中，阿克曼主編.外科病理學.第8版.沈陽:遼寧教育出版社，1999.1576.

4 王小燕，韋海明，康利克，等.乳導管乳頭狀瘤的超聲圖像及造影特征與病理對照分析.實用醫學雜志，2011，27:3008-3010.

5 曹悅.乳腺導管內乳頭瘤的高頻超聲診斷分析.中國社區醫師，2011，13:215.

6 呂建宏.乳腺乳頭狀瘤影像學診斷價值探討.吉林醫學，2012，33:1646.

7 黃原義，張莉，孫惠惠.血性乳頭溢液的乳腺導管造影診斷.臨床放射學雜志，2010，29:829-831.

8 李晨，王勇，楊裕輝，等.高頻彩色多普勒超聲檢查乳腺導管內乳頭狀瘤的價值.實用醫技雜志，2009，16:90-92.

9 李香丹.乳腺乳頭狀病變診斷新進展.吉林醫學，2012，33:188.

10 Mulligan AM，O’Malley FP，Papillary Lesions of the Breast:a review.Adv Anat Pathol，2007，14:108.

11 錢正子，李秀英，朱英，等.超聲對乳頭溢液疾病診斷價值.中國臨床醫學影像雜志，2003，14:11.

12 白人駒主編.醫學影像診斷學.第2版.北京:人民衛生出版社，2010.399.

13 Guo X，Chen L，Lang R，et al.Invasive micropapillary carcinoma of breast:association of pathologic features with lymph node metastasis.Am J Clin Pathol，2006，126;740.

14 饒慧蓉.乳腺乳頭狀瘤的病理分析.臨床與實驗病理學雜志，1999，15:274.

15 馬濤，陸肖瑋，王嘉園，等.乳腺浸潤性乳頭狀癌的臨床研究.淮海醫藥，2012，30:120.