多發性肋骨骨折內固定術與保守治療的成本-效果分析

李彥玉，劉 斌，王四海

(河北北方學院附屬第二醫院胸外科，河北 宣化 075100)

胸部創傷最常見的形式是肋骨骨折，多根多段肋骨骨折所致連枷胸可引發呼吸循環功能障礙，多須行手術治療；而對于單側多發性且無嚴重并發癥的肋骨骨折在治療方案上意見不一。隨著內固定材料的改進，越來越多的臨床醫師傾向于行內固定治療。本研究主要探討行鎳鈦記憶合金環抱器內固定手術與保守治療多發性肋骨骨折的效果，并對其治療的成本-效果進行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年3月至2012年6月河北北方學院附屬第二醫院收治入院的120例多發肋骨骨折患者作為研究對象。入選標準：患者年齡為25～80歲，單側肋骨骨折>3根，病程<2周，入院時生命體征穩定，無連枷胸，心肺、膈肌及腹腔臟器等處無有需要特殊處理的損傷。排除標準:精神病患者，術前檢查發現患有影響治療及療效的疾病(如糖尿病、中重度肺氣腫、中重度高血壓病、惡性腫瘤、免疫性疾病及較為嚴重的血液病、心肺疾病、嚴重肝腎疾病等)。上述患者按照隨機數字表法分為兩組：手術組(60例)行切開復位內固定術治療，固定物采用鎳鈦記憶合金環抱器，其中男42例、女18例，年齡27～61(45.3±14.2)歲，左側多發肋骨骨折35例、右側多發肋骨骨折25，交通傷25例、高處墜落傷19例、自行跌倒16例；非手術組(60例)行保守治療，其中男40例、女20例，年齡25～62(43.4±16.1)歲，左側多發肋骨骨折38例、右側多發肋骨骨折22例，交通傷21例、高處墜落傷22例、自行跌倒17例。出院后1個月按期進行復查者114例，其中手術組56例，非手術組58例。兩組患者在性別、年齡、骨折部位、致傷原因等方面比較具有可比性。兩組患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1手術組 采用氣管插管全身麻醉，根據骨折部位可取健側臥位、仰臥位或俯臥位。沿擬行固定的肋骨走行做斜切口，顯露并清理骨折斷端，分離并保護骨折端肋骨下緣的肋間血管、神經，將骨折端對合恢復肋骨自然形態，選擇與要固定肋骨的生理曲度、寬度相似的鎳鈦記憶合金環抱器(事先放置于冰鹽水中)，用撐開鉗將環抱器的環抱臂撐開，將其套合于肋骨骨折處，使用熱鹽水紗布(45～50 ℃)熱敷環抱器，使其環抱臂回收，與肋骨緊密貼合固定。如術中發現胸膜破裂，可先處理胸內病變后再行肋骨內固定，并放置胸腔閉式引流管。術后鎮痛，鼓勵患者咳痰預防肺部感染，早期拔除胸腔閉式引流管。

1.2.2非手術組 常規多頭胸帶加壓包扎、胸部護板外固定或牽引固定，給予鎮痛，預防肺部感染及并發癥治療。

1.3術后隨訪及療效評定

1.3.1隨訪 采用電話結合來院復查的方式進行隨訪，電話隨訪每10日1次，共3個月；復查(報銷復查路費及檢查費用)一般在出院后第2個月和3個月各1次。比較兩組患者疼痛時間、住院時間、費用(住院醫療費用+每日誤工費×無工作能力日數)。

1.3.2療效評定 參照骨折的臨床愈合標準，其中正常愈合：指患者骨折線模糊，對位良好，基本符合肋骨的弧度，且無自覺不適癥狀；畸形愈合：骨折斷端重疊，局部骨痂形成較大，成角，與肋骨弧度不一致，有疼痛、麻木等不適癥狀；未愈：骨折斷端不連接，呼吸時形成假性關節，有疼痛、麻木、胸憋等不適癥狀[1]。

2 結 果

2.1兩組肋骨多發骨折患者術后的一般情況 兩組患者均無繼發性損傷，手術組56例患者獲得完整隨訪，2例按登記地址及電話無法取得聯系，另外2例確診為惡性腫瘤(胰腺癌、結腸癌各1例)；非手術組獲得完整隨訪58例，1例按登記地址及電話無法取得聯系，另外1例車禍死亡。手術組切口附近輕微觸痛及麻木12例(21.4%)，其余患者無明顯不適；非手術組肋骨骨折處不適感或麻木20例(34.5%)，其余患者無明顯不適。手術組患者麻木感發生率較非手術組低，但差異無統計學意義(χ2=1.802，P=0.121)。

2.2兩組肋骨多發骨折患者疼痛時間、住院時間、無工作能力天數的比較 手術組肋骨多發骨折患者的疼痛時間、住院時間、無工作能力日數均顯著少于非手術組，差異有統計學意義(P<0.001)(表1)。

表1 兩組肋骨多發骨折患者疼痛時間、住院時間、無工作能力日數的比較

2.3兩組肋骨多發性骨折患者臨床療效的評價 治療后，手術組患者的療效顯著地高于非手術組，差異有統計學意義(H=5.290，P<0.001)；兩組未愈合患者再行住院，手術組再住院率較非手術組低(18% vs 10.3%)，但差異無統計學意義(χ2=2.289，P=0.114)(表2)。

表2 兩組肋骨多發骨折患者臨床療效的比較 [例(%)]

2.4兩種治療方法的成本-效果分析 手術組患者平均每例患者使用2～4枚鎳鈦記憶合金環抱器。手術組患者陪護費及藥費顯著低于非手術組(P<0.001)，但耗材和手術費用以及總成本顯著高于非手術組(P<0.001)，手術組治療的總成本顯著低于非手術組(P<0.001)。手術治療組成本-效果比為14716元，非手術治療組成本-效果比為15070元，即在每治愈1例肋骨骨折患者花費方面，手術比非手術節省355元(表3)[注：成本-效果比=總成本/治愈率]。

表3 兩組肋骨多發骨折患者治療費用的比較 (元)

3 討 論

對于無嚴重并發癥的多發性肋骨骨折，傳統上多采用保守治療，但這些方法存在治療周期長、疼痛緩解慢、并發癥多、易遺留胸廓畸形、呼吸功能下降等弊端，患者對治療的滿意度不高，有的甚至演化為醫療糾紛[2]。對于單純性多發性肋骨骨折以往多采用疊瓦狀膠布固定、胸帶加壓包扎、胸部護板外固定、布巾鉗牽引等方法治療，雖對骨折有一定的固定作用，但不能完全消除斷端活動、呼吸、咳嗽時可引發的劇痛，患者不敢主動咳嗽，導致呼吸道內分泌物蓄積，從而誘發肺不張、肺感染等。肋骨錯位不能完全糾正，增加了遲發性血氣胸的風險，而且影響呼吸循環功能，故應根據患者意愿盡早行內固定手術治療[3-4]。行內固定手術可早期恢復胸廓穩定性，有效地減輕患者疼痛，提高患者治療的滿意度。有研究顯示，肋骨骨折行保守治療疼痛時間長、恢復時間長，患者生活質量差[5]。逐步積累的循證醫學證據顯示，內固定手術可明顯地減輕骨折患者恢復期痛苦，其已逐步被患者接受[6]。

本研究結果顯示，使用鎳鈦記憶合金環抱器行內固定手術可以減輕患者疼痛程度，有效地縮短疼痛及住院時間，其治療效果顯著地高于非手術組(P<0.05)。在成本-效果比上，雖然手術組治療成本顯著地高于非手術組，但非手術組患者住院時間長，導致住院費用增加，無能力工作時間長，致誤工費和陪護費增加，且在成本-效果比上，每治愈1例多發性肋骨骨折患者，手術組較非手術組節省335元。

選用鎳鈦記憶合金環抱器進行內固定治療能夠使肋骨斷端達到解剖復位，恢復胸廓的完整性及穩定性，早期恢復呼吸功能，加速骨折愈合。鎳鈦記憶合金環抱器具有良好的組織相容性，且耐磨損、耐腐蝕，固定牢靠。越來越多的臨床試驗表明，采用鎳鈦記憶合金環抱器進行肋骨骨折內固定安全可靠，療效優于傳統保守治療，值得臨床推廣[7-8]。隨著醫學的進步和內固定材料技術的發展，鎳鈦記憶合金環抱器、爪形肋骨鈦板、鋁鎂合金板、可吸收樹脂髓內釘等多種新型內固定材料可供選擇，但仍缺少大樣本臨床的研究和長期療效觀察，需要積累更多的循證醫學證據[9-10]。

綜上所述，手術治療無明顯并發癥的多發性肋骨骨折是一種經濟、安全可行的手術方式，其能使患者更快地恢復正常工作和生活，適合有一定經濟基礎的患者選擇。

[1] 楊揚震,林允雄.骨與關節創傷[M].上海:上海科學技術出版社，2013:98.

[2] Mayberry JC,Ham LB,Schipper PH,etal.Surveyed opinion of American trauma,orthopedic,and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair[J].J Trauma,2009,66(3):875-879.

[3] Mayberry JC,Terhes JT,Ellis TJ,etal.Absorbable plates for rib fracture repair:preliminary experience[J].J Trauma,2003,55(5):835-839.

[4] 黃犇,劉海濤,張玉展,等.爪形肋骨鈦板治療多發性肋骨骨折臨床分析[J].醫學信息(中旬刊),2011,24(02):477.

[5] Campbell N,Conaglen P,Martin K,etal.Surgical stabilization of rib fractures using Inion OTPS wraps-techniques and quality of life follow-up[J].J Trauma,2009,67(3):596-601.

[6] Nirula R,Diaz JJ Jr,Trunkey DD,etal.Rib fracture repair:indications,technical issues,and future directions[J].World J Surg,2009,33(1):14-22.

[7] 焦昌結,易云峰,陳亮,等.記憶合金肋骨環抱器治療多發性肋骨骨折的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(1):106-107.

[8] 宋斌,艾小順,徐伯誠.鎳鈦記憶合金環抱器治療多發性肋骨骨折55例[J].江西醫學院學報,2009,49(8):97-98.

[9] Marasco SF,Sutalo ID,Bui AV.Mode of failure of rib fixation with absorbable plates:a clinical and numerical modeling study[J].J Trauma,2010,68(5):1225-1233.

[10] Girsowicz E,Falcoz PE,Santelmo N,etal.Does surgical stabilization improve outcomes in patients with isolated multiple distracted and painful non-flail rib fractures?[J].Interact Cardiovascu Thorac Surg,2012,14(3):3l2-315.