經(jīng)陰道超聲及經(jīng)腹部超聲對子宮腺肌病的診斷價值

戴振強，竇發(fā)坦，鄭 琦，姜立群，徐燕

(濰坊市婦幼保健院超聲科，山東 濰坊 261011)

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)為婦科常見病，是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜在多種因素的作用下侵入子宮肌層，在其中彌漫性生長，并伴有周圍的肌層細胞肥大和間質(zhì)細胞增生的一種良性病變[1]，主要表現(xiàn)為明顯的痛經(jīng)、月經(jīng)過多、貧血，甚至不孕等，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound,TVUS)及經(jīng)腹部超聲(transabdomonal scanning,TAS)檢查對AM的診斷準(zhǔn)確率國內(nèi)報道不盡相同。本研究對臨床疑診的125例AM患者應(yīng)用TUVS及TAS進行了對比觀察，并與病理對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年2月至2012年4月來濰坊市婦幼保健院婦科就診并經(jīng)臨床疑診為AM的125例患者，年齡24～55(40.8±7.0)歲，臨床表現(xiàn)：漸進性加重的痛經(jīng)者89例(71.2%)，月經(jīng)增多、經(jīng)期延長者75例(60.0%)，周期縮短16例(12.8%)，周期紊亂16例(12.8%)；陰道不規(guī)則流血27例(21.6%)。

1.2儀器 采用儀器為飛利浦5000、飛利浦iu22彩色多普勒超聲診斷儀，TAS探頭頻率為2.0～5.0 MHz，TVUS探頭頻率為5.0～9.0 MHz。

1.3方法 患者先適度充盈膀胱，取仰臥位行TAS檢查，探頭于下腹部依次掃查子宮及雙側(cè)附件區(qū)，分別觀察和測量子宮及雙側(cè)卵巢，了解子宮大小、肌壁回聲、宮腔及附件情況；應(yīng)用彩色多普勒血流顯像監(jiān)測子宮肌層內(nèi)血流變化。然后囑其排空膀胱后取截石位行TVUS檢查，觀測內(nèi)容與TAS相同，肥胖患者用手輕壓下腹部以改善圖像質(zhì)量[2]。對兩種檢查方法的結(jié)果分別計算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。計算方法為：靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)；特異度=真陰性/(假陽性+真陰性)；準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+假陰性+真陰性)；陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)；陰性預(yù)測值=真陰性/(假陰性+真陰性)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1超聲診斷結(jié)果 本組125例可疑AM患者的TVUS、TAS及病理診斷結(jié)果：①TVUS診斷AM 114例，其中彌漫型32例(圖1A)、前/后壁型57例(圖1 B,C)、腺肌瘤型25例(圖1D),AM的彩色多普勒表現(xiàn)為散在星點狀或條棒狀血流信號(圖2A)；此114例患者，單純AM 55例，AM合并子宮肌瘤39例，合并附件區(qū)囊腫19例，合并巧克力囊腫7例，合并畸胎瘤2例，合并息肉2例，當(dāng)合并息肉時，子宮內(nèi)膜回聲可不均質(zhì)(圖 2B)；診斷子宮肌瘤6例，由于子宮肌瘤的膨脹性生長，其聲像圖和彩色多普勒表現(xiàn)較AM略有不同(圖2 C,D)；另診斷附件區(qū)囊性腫塊3例；子宮附件未見明顯異常2例。②TAS診斷AM 86例(彌漫型20例、前/后壁型47例、腺肌瘤型19例)，單純AM 47例，AM合并子宮肌瘤20例，合并附件區(qū)囊腫19例，合并巧克力囊腫7例，合并息肉1例，合并畸胎瘤2例；另診斷子宮肌瘤22例；附件區(qū)囊性腫塊3例；子宮附件未見明顯異常14例。③本組125例患者共手術(shù)75例，經(jīng)病理證實AM 67例(合并子宮肌瘤24例)；單純子宮肌瘤7例(多發(fā)5例，單發(fā)2例)；子宮肥大1例。此75例患者TVUS診斷AM 68例，其中陽性65例，誤診3例(2例為多發(fā)性子宮肌瘤，1例為子宮肥大)，漏診2例(AM合并子宮肌瘤)，診斷子宮肌瘤5例，診斷準(zhǔn)確率為93.3%(70/75)；TAS診斷AM 51例，其中陽性47例，誤診4例，漏診20例，診斷子宮肌瘤4例，診斷準(zhǔn)確率為68.0%(51/75)(表1)。

表1 超聲診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較 (例)

圖1A AM(彌漫型)：間雜蜂窩狀或不規(guī)則片狀低或無回聲區(qū)及高回聲結(jié)節(jié)

圖2A AM 點狀、條棒狀血流信號

2.2TAS與TVUS診斷AM的比較 TVUS對AM診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測值均顯著高于TAS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

表2 TAS與TVUS對診斷AM比較

3 討 論

AM是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層。其病理特征是子宮肌層中出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，周圍伴有平滑細胞肌增生肥大。國外較多應(yīng)用MRI診斷AM，MRI是術(shù)前診斷AM的唯一非損傷性方法，其診斷率幾乎達100%，但由于其價格高，在國內(nèi)無法普及。國內(nèi)主要依靠傳統(tǒng)的病史、婦科檢查和超聲等。由于超聲具有無創(chuàng)性，可重復(fù)性，可動態(tài)觀察等優(yōu)點[3]，現(xiàn)已成為診斷AM最主要檢查手段之一，但在診斷中的價值文獻報道差異較大，有報道稱可能與不同的檢查方法有關(guān)[4]。本研究中，TVUS診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值分別為97.0%、93.3%、71.4%，均顯著地高于TAS檢測(P<0.05)。

3.1AM主要聲像圖特征 AM發(fā)生原因、機制迄今未獲統(tǒng)一認識，對其分類學(xué)術(shù)界也尚未有統(tǒng)一意見[5]。根據(jù)AM病變在子宮肌層內(nèi)分布的具體部位和特點，現(xiàn)將AM的典型二維聲像圖表現(xiàn)分為三種：彌漫型、前/后壁型、局限型(腺肌瘤型),其聲像圖表現(xiàn)對比分析如下。

3.1.1子宮大小形態(tài) 各型AM子宮一般都呈均勻性或不均勻性增大，彌漫型AM患者子宮內(nèi)膜組織彌漫性侵入子宮肌層內(nèi)，故子宮外形飽滿，被膜光滑，呈球狀，前后壁厚度基本相同；前/后壁型AM患者子宮內(nèi)膜組織侵入肌層的某一部位或多個部位，使子宮肌層不均勻、非對稱性增厚，聲像圖表現(xiàn)為子宮肌層一處或多處增厚，一般以后壁增厚者多見，此型AM子宮被膜亦光滑，或有輕微隆起；局限型AM病變多局限于肌層的某一部位，少數(shù)也可分散于多個部位肌層內(nèi)，聲像圖表現(xiàn)為子宮局部肌壁明顯增厚，可突出于子宮表面，表現(xiàn)為子宮形態(tài)失常，被膜不光整。當(dāng)此型單獨存在且呈較低回聲時，與子宮肌瘤鑒別困難。

3.1.2子宮內(nèi)膜線 AM患者子宮內(nèi)膜根據(jù)不同類型可居中、前移或后移，但其內(nèi)膜線一般為均勻性偏移，彌漫型和前后壁型AM患者的子宮內(nèi)膜整體呈“一”字形。局限型AM患者，當(dāng)病灶較大時，可占據(jù)整個前壁或后壁的大部分，由于病灶的局限性增生，可使子宮內(nèi)膜整體呈弧形改變，但AM子宮內(nèi)膜的回聲一般較均質(zhì)。而黏膜下或肌層內(nèi)靠近子宮內(nèi)膜的子宮肌瘤患者，由于子宮肌瘤局部擠壓子宮內(nèi)膜，常使其內(nèi)膜呈局部缺損、變形或局部偏移，有中斷、錯位感，此點可作為AM與子宮肌瘤的一個鑒別點。當(dāng)子宮內(nèi)膜回聲局部不均質(zhì)，發(fā)生改變時，也常說明伴隨有其他疾病。本組患者中有2例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜局限性回聲增高，經(jīng)術(shù)后病理證實為子宮內(nèi)膜息肉。

3.1.3病變區(qū)肌層病理改變及回聲特點 病變區(qū)肌層病理改變?yōu)樽訉m肌層內(nèi)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體，周圍伴有肌細胞及間質(zhì)細胞的肥大增生；異位的子宮內(nèi)膜腺體可表現(xiàn)為囊性擴張的囊腺體，或呈團塊狀、島狀分布；周圍肌細胞、間質(zhì)細胞增生較明顯。由于子宮內(nèi)膜侵入肌層，并呈浸潤性生長，所以病變區(qū)肌層與正常肌層在聲像圖上沒有明顯的分界；而異位內(nèi)膜組織周圍的平滑肌增生則使病變區(qū)域肌層回聲略低于正常肌層[6]；呈團塊狀、島狀分布的腺體組織則可能表現(xiàn)為低回聲背景中的中、高回聲結(jié)節(jié)；而囊性擴張的囊腺體或由出血形成的小的液性暗區(qū)則可能是聲像圖上小片狀無回聲區(qū)的病理學(xué)基礎(chǔ)。由于增生的肌細胞、團塊狀的腺體及囊性擴張的囊腺體和出血小囊對回聲的衰減各不相同，又使聲像圖表現(xiàn)為放射狀細條狀淺淡聲影，或伴有少許聲衰減或柵欄狀回聲衰減。

3.1.4彩色多普勒表現(xiàn) 病變肌層內(nèi)部可見散在星點狀或條棒狀血流信號，血流信號走行雜亂、方向感差。而子宮肌瘤呈膨脹性生長，壓迫周邊組織，一般子宮肌瘤周圍的血流信號多為弧形或半環(huán)狀、環(huán)狀，有抱球感，此亦為兩者的鑒別要點之一。頻譜多普勒特征：脈沖多普勒測腺肌病病變區(qū)動脈頻譜形態(tài)與子宮動脈類似，探測到低速高阻血流，收縮期呈尖峰狀，舒張成分少，舒張期切跡明顯，頻譜阻力指數(shù)較高。

3.2TVUS與TAS對AM診斷的比較 根據(jù)超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果的比較及分析，TVUS對AM診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測值均高于TAS，在診斷AM方面，TVUS顯著優(yōu)于TAS。但在實際工作中，并不是TVUS就絕對優(yōu)于TAS：TAS可以全面地觀察子宮及其周圍組織器官的情況，探查范圍廣，視野大，但其空間分辨力較差，不能更清楚地顯示病灶的內(nèi)部回聲等細微結(jié)構(gòu)，特別是當(dāng)子宮后屈位時，不能很好地顯示肌層病灶的特征，容易受到患者體形肥胖、腸道積氣等因素干擾，并且還要充盈膀胱，給患者帶來很大的不便，醫(yī)患之間溝通不好時還容易產(chǎn)生不必要的糾紛。TVUS檢查不需要充盈膀胱，使子宮處于非受壓狀態(tài)，可以更準(zhǔn)確地顯示子宮內(nèi)病灶的聲像圖特征及血供情況，其高分辨率能夠更清晰地顯示與AM的細微結(jié)構(gòu)及病理變化，且不受患者肥胖及子宮位置的影響，有利于AM病灶的顯示和辨認。但是當(dāng)病灶較大，如多發(fā)性子宮肌瘤或巨大子宮肌瘤，或病灶離宮頸較遠時，TVUS受頻率的限制，不能完全顯示子宮或病灶全貌，此時對疾病的診斷就有一定的困難，在這一點上TAS就有著比較明顯的優(yōu)勢，可以作為TVUS的很好補充。另外，TAS價格較低廉，且適用范圍廣，而TVUS的價格則相對較高且不適用于未婚女性，這也是在實際工作中需要注意的問題。

總之，超聲檢查在診斷AM方面的準(zhǔn)確性較高，且簡單易行，方便快捷，價格低廉，為診斷AM的首選輔助檢查方法。雖然TVUS在AM的診斷上優(yōu)于TAS，但在實際工作中要注意根據(jù)不同情況選擇合適的檢查方法。

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