中醫辨證論治思維的研究方法與發展方向

王永炎 蓋國忠 陳仁波

辨證論治是中醫的核心理論，由研究中醫辨證論治轉向研究辨證論治的思維是近幾年中醫研究領域的一個方向，尤其是在方法學方面有一定的進展，值得中醫學者關注。

1 中醫辨證論治思維的主要方法

某種程度上說，中醫辨證論治思維的方法可以代表中醫的思維方法。晚近具有代表性的觀點主要是取象運數、變易求和、整體思維等，當分而述之。

1.1 取象運數

有學者［1］認為取象運數是中醫思維的主要方法。所謂“象”是指在社會實踐中人們可以直觀察知的形象，即是客觀事物的外在表現。限于古代先哲們的實際情況，運用以《周易》為代表的取象思維是最佳的選擇。其方法的核心是在思維過程中以“象”為工具，以認識、領悟、模擬客體等為目的的一種現實方法。運數是以象為基礎，加以數推的方法，即取“象”而得同質或相近的事物為一類別，它們有共同的屬性(同信息性)，同種屬性的事物也多有相近的功能，中醫學就是依靠這種取象運數的思維方法研究臨床實踐問題的。如天人相應學說，天地自然中有與人相近的屬性，天地變化而人必須順應之。中醫在分析人體的生理功能結構時，多將人體的臟腑、器官、生理部位等和情志、外在的五聲、五音、五色、五味、季節氣候、方位等均可按照以“象”聯系起來的屬性歸類在一起。《素問·五臟生成篇》說:“五臟之象，要以類推。”即是對此的高度總結。運用這種方法中醫學成功地構建了藏象理論、說明中醫臨床的病理變化規律和指導臨床用藥等，應用十分廣泛。王洪圖［2］認為取類比象的內涵是指運用帶有感性、形象、直觀的概念、符號表達對象世界的抽象意義，通過類比、象征方式把握對象世界聯系的思維方法。取象的范圍不是局限于具體事物的物象、事象，而是在功能關系、動態屬性相同的前提下可以無限地類推、類比。其特征有三:注重整體、類比;注重動態功能;注重直觀體悟。李立希等［3］研究了中醫比類取象之法，認為:通過對客觀事物和現象的觀察，確定類的概念和特征，將要認識的事物和現象與已確定的“類”之概念和特征進行比較、類比，然后推論出要認識的事物和現象的屬性，認為《內經》中的“示從容論”是中醫取類象的最好注釋:“明引比類從容”、“不引比類，是知不明也”。并研究了本方法的數學表達及其形式邏輯。定理1:集合X上的等價關系R所構成的類產生一個集合X的劃分，此劃分叫X關于R的商集，記以X/R。定理2:任一個集合X上的一個劃分C可產生一個等價關系。

1.2 變易求和

上世紀有學者［2］認為:變易求和是一種傳統的思維方式，它不但以運動變化的觀點考察一切事物，而且以統一和諧的觀點考察事物的運動變化，從屬于辨證論治思維。其主要的思維方法有:相成(陰陽)思維是把任何事物都看成是相互對立、相互依存、相互轉化、相互包含的兩個方面的統一體;變易思維指任一事物相互對立的兩個方面的相互作用是推動事物發生發展、不斷變化的內在動力，君子的目標是“和而不同”，只有不同，才有動力和前進的可能;求和思維則關注在兩極對立、運動變化中去把握事物的和諧統一。這是中醫學與其它學科溝通的橋梁，對中醫學的形成與發展及對現實中醫藥實踐的指導均有重大的作用。朱澤華［4］則認為:中醫動態觀勘稱為中醫的特點，這種動態觀已具有數學導數觀的思想，陰陽五行學說、藏象學說、氣道、神等概念都是據動態而論的，有動態變量的思維。五行是指事物的五種運動形態，與傳統的物質本體論不同。中醫學對人體狀態觀察的方法也是以動態方式來實現的，如《素問·玉機真藏論》說:“神轉不回，回則不轉。”這就是動態觀，要從時間的維度上去考察機體信息的不同變化，以適應生態環境，維護健康，進而認識世界和改造世界。

1.3 整體思維

整體思維觀是中國傳統文化的精髓之一，是中醫辨證論治思維方法的主要方面，其核心思想是以普遍聯系、相互制約的觀點看待世界和一切事物的一種思維方式。與系統觀不同的是整體內部是不清楚的，也是不可分割的。一旦分割，就已不是原來的整體［2］。李燦東［5］認為:中醫辨證論治的方式是從整體而非局部的方式進行其臨床診療的，其特征是強調在診療過程中的整體性原則，主張把病人內在的病理變化和外在的臨床征象始終作為一個有機的整體進行分析。同時還要結合病人時態的外在環境、時間等因素的變化加以綜合，實現臨床思維的最優化。國醫大師顏德馨先生［6］在“中醫辨證思維與臨床診療決策之優化”一文中指出了一元化觀點:臨床思維漸進的蹤跡，基本上先有演繹，再有歸納，其中互貫著“一元論”思想。即從現象的不同組合來判斷現象系統征候的特異性質，凡病情復雜、隱蔽、或多方面相互牽涉時，必然有一個起決定作用和影響的作用主癥，而其它癥狀都是隨其變化而變化的。

1.4 其它

李燦東［5］還總結了中醫辨證思維除整體性思維外，還有模糊性思維、發散性思維、直覺性思維、想象性思維六種方法。朱澤華［4］結合現代思維研究，認為“辨證論治”中蘊藏有導數觀、泛系方法論、控制論、信息論、系統論、整體制約論等方法及邏輯思維方法，這是中醫學開放性的表現，也是與其它學科相互融通的基礎。陳鴻儒［7］研究了現代思維科學背景下的中醫臨床辨證論治的思維方式:中醫臨床辨證的抽象思維、中醫臨床辨證的形象思維、中醫臨床辨證的模糊思維、中醫臨床辨證的創造思維;在中國傳統文化視野下的中醫臨床辨證思維主要體現在:陰陽思維、象數思維。學習中醫的前提是學好中國文化，掌握中醫思考問題的思維方法，要以中醫為體，西方科技為用，努力創造一種新型的醫學模式。王天芳等［8］在“中醫辨證推理思維方式的探討”一文中歸納出:聯想推理思維、類比推理思維、綜合歸納判斷推理思維、對比匹配推理思維、排除法推理思維、分類診斷推理思維和試診推理思維，給人以啟迪，尚有深化研究的空間。

2 中醫辨證論治思維方法的特點述要

本世紀初李燦東［9］總結了中醫辨證論治思維方法具有整體、聯系、有序、動態的特點，分而述之。

2.1 相關性

取類比象和整體思維的概念基礎是內在的相關性，即多種現象的互信息性。李燦東［9］指出:人是一個有機的整體，人與天地自然也是一個整體，故中醫在臨床診療中不僅要將人體內外有機地聯系起來。同時，還要聯系自然環境等機體的外部信息，如時間、環境等因素。王洪圖［2］也認為:在“人身小宇宙，宇宙大人身”的思想指導下，將人體各個部分與外在的各類事物融合為一體。對個體的部分不作具體的分析，只注重對“象”的對立統一的歸類，相近或相同者歸為一類。中醫對疾病的認識也體現這一特點。復習中醫文獻《素問·著至教論》中記有:“無失之，此皆陰陽表里上下雌雄相輸應也，而道上知天文，下知地理，中知人事，可以長久，以教眾庶，亦不疑殆，醫道論篇，可傳后世，可以為寶。”

2.2 動態性

朱澤華［4］則認為:從中醫學的動態觀出發，發展中醫辨證論治理論。其中，治隨證轉是精華之一。醫圣張仲景在《傷寒論》中處理壞病時，有言:“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”這是中醫動態觀，包含了現代中西醫時間醫學思想。其實中醫的許多概念與原始之義均有不同，通過“象”的中介，發生了變化，這是中醫時間與空間交互作用的結果。《靈樞·陰陽系日月》中記述有:“陰陽者，有名而無形。”陰陽已從日月的實體轉化到抽象的動態時空狀態了。

2.3 模糊性

醫學的模糊性十分突出，陳鴻儒［7］認為:模糊性普遍存在于現實世界之中，它是事物分類的不分明性、亦此亦彼或中介過渡性。當思維對象復雜到一定程度時，追求精確性往往不能取得有意義的描述。中醫強調整體性，就必須采用模糊性思維的方法，才能取得整體上的最優，這是把握大局與方向的有力武器。但需要指出的是模糊性不是放棄定量研究，不是最優而是次優，是從比較之后得到的。

2.4 涌現性

涌現性是系統復雜的特征之一，人體是一個復雜開放的巨系統已達成共識。系統間的關聯作用會產生整體具有而部分或部分之和沒有的特性，系統整體消失，這種特性也不復存在，這就是涌現性。其另一種表現是高級層次有而低級層次沒有的特性。侯燦［11］先后發表“從層次涌現性展望中西醫結合后現代個體化醫學”、“用系統方法探討中醫證的本質”，認為:辨證論治是中醫有別于西醫的特色和精華之一，證未突破的原因在于陷入了“樸素還原論”的誤區，證是人體整體對于病因作出的反應而出現的一種狀態，其實就是整體涌現性。

此外，還有直覺、體悟［1-2］;重時間而輕空間;往復循環;中醫思維的通識性等。

3 中醫辨證論治思維研究的發展方向

中醫辨證論治思維是以“我主人隨”為標識的自主思維模式，也是先進的思維方法，是引領未來醫學思維發展的主要方向。

3.1 中醫藥學是“中國科學學派”的帶頭學科

金吾倫、張超中二位學者［12］在《科學的中國化與中國化的科學》一書中十分明確地提出:“中醫藥是‘中國科學學派’的帶頭學科。”中醫藥學是有中國特色的整體性科學，是“中國學派”的具體表現形式。這種學派的性質是整體論的，代表著科學發展的終極形式，應當確信中醫藥代表了科學的未來。以中醫藥的重新發現作為標識，中國科技部的戰略部署完全可以從引進、跟蹤和模仿轉向原創性創新和自主創新，將世界科學的中心轉移到中國。中醫辨證論治思維是先進的思維方法，集中體現在整體系統性、網絡相關性、協調統一性、多元綜合性等方面。

整體系統性是一切系統性思維的重要特征，是現代科學技術發展至今的思維趨勢之一，人們解決問題的基本思維方式之一。其中系統的問題是中醫面臨的挑戰，要有基本清晰的條件與基礎，要有研究的支點。

網絡相關性是從整體系統性演生出來的，現代信息的特征之一就是網絡相關性。任何事物能為人所感知的基礎是有信息，信息之間依靠網絡聯系，信息之間還有其內在的聯系，這也是現代科技的特點之一，是人們解決問題的出發點和基本的思維模式。中醫的病證、方證相關性研究是其代表。

協調統一性是整體優化的智能性表現，整體的特征之一在于其內在的協調統一，以最小的代價，實現最大的優化，表現于外的是智能化。以往中醫藥研究雖有這種思想，但是沒有研究的條件，現代由于云計算技術、網格技術等計算機信息技術的快速發展，這個屏障消失了。數字中醫藥、智能中醫臨床或智能中藥分析系統等是今后10年有望突破的優先領域。

多元綜合性是后現代科學主義的代表性思維方式，也是思維科學研究的前沿。多元綜合也是整體性的體現，但有其多指研究與實踐應用的思維方法。如線性研究多為單目標方法，而復雜系統則多采用多目標、多維數據及復雜數據類型的優化研究。筆者承擔的國家973計劃項目研究就是采用多目標優化的方法［13］，對經基線等比增減設計的丹參、三七不同配比的藥效學數據，以心肌缺血程度Σ-ST、心肌缺血程度(缺血區左室)等7個分別反映心肌缺血、心臟狀態和血流動力學的指標作為待優化的藥效目標，進行非線性擬合和多目標優化。結果分別得到針對7個藥效指標和6個藥效指標(不包含血清中心肌鈣蛋白)的Pareto最優配比，是一種適合復方特點的優化方法，可以應用于由多飲片多組分多成分復方藥物的劑量配比優化。

3.2 中醫藥的原創思維方法是醫學科研的通途

現代醫學科學研究的總體趨向是人體生物復雜體系，海量數據、多層網絡、不同的時間與空間的交錯、個體化取向等，原有的線性方法已經證實是走不通的，必須研究整體系統的復雜方法。新近誕生的系統生物學、生物信息學等新學科已然有這種傾向，在此先進理念的引領下，結合現代生物醫藥學的進展，調整和變革中醫藥學科的研究方向。

網絡醫學:也是調整變革的熱點。還原論的思想與方法功不可沒，但是用它來解決生物醫藥復雜的病理過程，特別是多因素、多變量與多組織器官變化的過程就十分困難了。從系統生物學的觀點來看，機體受到某一個應激性刺激的時候，它就出現一個網絡的系統調控，應激系統運作。到一定的時候還會啟動機體的代償功能，一直到系統失控時，才表現出疾病的表征。機體自我適應性，還有機體自組織、自修復、自調節等方方面面涉及到整體、各系統、各器官、各層面組織細胞，它的共有特征就是網絡協調性。在這種背景下，要認真地總結前人的經驗，把原有的中醫藥學的學說與理論，合理地延伸到所謂的神經體液免疫的網絡之中，延伸到細胞的分子網絡體系之中。探索復雜疾病之間的內在關聯。重要的是要解決表征問題，根據表征與基因，這個基因為廣義的概念，它包括基因組學和蛋白組學、代謝組學、表征組學等，不僅要了解基因，還要知道基因的功能以及它與表征的關系。所以，在衡量臨床疾病診治的過程中，不僅要注意反映疾病真實面貌，治療的效果，還要注意它的臨床中間節點，同時也要注意影像學等檢測的客觀指標的表征變化，來把主觀的這些評價表征和科學數據結合起來。要詮釋網絡的共性病理環節是什么，它不是一個單靶點，而是一個多靶點的節點的協調的變化。這就是中醫要解決的證候的核心病機，在網絡醫學引領下，基于組學的系統生物學整體觀念，把疾病理解成表征，即包括西醫疾病的“診斷”、又反應中醫的病證，包括對“證候”的診斷。表征的基因是一個功能化的概念，基因節點就是多靶點，然而與藥物受體三個要素的互動，運用計算機技術，觀察藥物對病理網絡的干預和影響，這樣就使研究的新藥更貼近于疾病的本質，從而提高研究的效率。

個體化醫學:由于人類基因組計劃的順利完成以及分子生物學技術和生物信息學的迅猛發展，藥物遺傳學從中得到了強有力的推進，個體化醫學的概念也是在此背景下發展起來。對于患相同疾病的不同病人，現在的用藥方法是用同樣的藥。而在將來的個體化醫學中，由于可以預測不同病人的藥物效應，即使是治療同一種疾病，醫生也可能根據病人的遺傳背景來選擇合理的藥物和最合適的劑量。顯然中醫藥臨床醫學的核心辨證論治的理念與技術將在本世紀的個體化醫學方面有充分的發展機遇。

轉化醫學:要作為重點的變革之一，要凸現個體化醫學的中醫藥學優勢，同時還要參與到全球衛生信息化工作中，重視高概念時代的醫學導向，為構建統一的醫藥學奠基。什么叫高概念?一要有現代的大科學理念。二要研究復雜的相關性，要敢于突破原有的學術邊界，提倡整合。三要在實踐中踐行詮釋與創新。轉化醫學倡導以病人為中心，從臨床的實際工作中去發現和提出科學問題，再做基礎研究與臨床應用基礎的研究，然后將基礎科研成果快速轉向臨床應用，基礎與臨床科技工作者密切合作，進而提高醫療的總體水平。轉化醫學的模式要具有普適的價值，才能得到很好的應用。更要有永續的動力去支撐和可持續發展。

3.3 宇宙觀是思維的最高級層次

關注天文學、數學與系統科學的研究進展是醫藥衛生研究者拓寬視野，遍思路所必須的方法之一。反物質理論、暗物質、暗能量、黑洞等新觀點對中醫藥學有重要的學術影響。反物質的啟發，聯系中醫學原理和中國文化模式中的陰與陽、中和理論等，具有現實指導意義。中醫治療的最高層次是調和陰陽，達到中和之目的即不偏陰、也不偏陽，基本上近似于“0”的一種理想狀態。在沖和狀態之中，人體可以從中獲取到能量，為其生存服務。另外，中醫學也十分強調動態觀，只有有效的“動”，物質與反物質才有可能結合的機會。這是強調我們的中醫藥研究必須注重中醫的原創理念，突出中醫的特色與臨床優勢之所在。正數與負數，“負”的中醫研究也是重大的方向之一。“無”的啟發:有生于無。“無”是一種境界，也是一種狀態，是最高的層面。患者報告結局是主觀的自我感知，變數大，注重內在的體悟和個性價值，有“陰陽不測”的特點，體現了以人為本思想和多元化的觀點，符合真實世界的狀況，實用性強。“無癥狀”的狀態研究也是中醫臨床研究的新方向。

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