周仲瑛應用游山散加味治療胃痛經驗

趙惠

周仲瑛教授系全國名老中醫、疑難病專家，醫術精湛，學驗俱豐，尤其是在運用古方治療疑難病方面積累了豐富的臨床經驗。今有幸參與周仲瑛教授師承門診學習，隨診習研中遇周老應用游山散加味治療胃痛驗案1則，感其遣方獨特，故特錄于此，以饗同道。

1 驗案摘要

患者，男，41歲。2006年11月28日初診:胃痛近20年，多次胃鏡檢查為淺表性胃炎，糜爛性胃炎，腸上皮化生，幽門螺旋桿菌(HP)(+)。胃脘常苦悶塞疼痛，苔黃薄膩，質隱紫暗黑。1996年胃鏡:淺表萎縮性胃炎伴腸上皮化生，HP(+)。擬從濕熱濁瘀中阻，胃氣和降失司。處方:炒延胡索 1 0 g、煨草果5 g、制沒藥12 g、莪術10 g、炒黃芩10 g、厚樸10 g、九香蟲 5 g、法半夏 1 0 g、橘皮 6 g、帶皮檳榔 1 0 g、失笑散包煎10 g。常法煎服，7劑。2006年12月5日二診:久患胃病，從濕熱濁瘀治療，病減大半，痞脹緩解，背后牽引疼痛，痛時有刺感，噫氣間作，苔濁膩能化，罩黃，質紫，脈細澀。濕濁中阻，久病絡瘀。上方加白蔻仁后下3 g。此后守法調治月余，痛痞均解，舌質轉紅。

2 體會

胃主受納腐熟水谷，故胃又被稱為“水谷之海”。由于胃的這種特殊生理功能，決定了其易寒、易熱、易虛、易實、易濕、易滯，久病易瘀的病理特點。病機亦常常表現為寒熱錯雜，虛實相兼，氣滯濕阻，胃絡瘀阻，因而胃病患者常常有胃脘部的痞塞脹滿、疼痛、噯氣、氣竄等臨床癥狀。針對胃病錯綜復雜的病機，周老多從辛開苦降、清化濕熱、理氣和胃、活血化瘀立法，采用復法復方組合成方，并可根據寒、熱、虛、滯、瘀的程度靈活加減組合成方。在此基礎上加用療效確切的中藥。如苔膩脘痞明顯者，加藿香、佩蘭、草果、白豆蔻、砂仁、荷葉;痰濕中阻，納呆口黏者，加澤蘭、澤瀉、生薏苡仁;瘀血明顯加山楂、丹參、雞內金;氣滯者加九香蟲、陳萊菔英、檳榔、降香、郁金、大腹皮等;胃冷畏寒者，加制附子、肉桂、干姜;病涉少陽者，加醋柴胡而成肝胃并調之劑;胃陰不足者，加石斛、麥冬、烏梅;癌腫者，加用山慈菇、炙蟾皮、薜荔等解毒抗癌藥［1］。

游山散為古書《良方》所載，由延胡索、沒藥、草果、五靈脂四味藥組成，具有活血化瘀、通絡止痛和燥濕健脾之功。主要用于治療病程久延，痛處固定不移，甚則刺痛或蟲蝕樣痛以及脘痞、納呆、苔膩為主要臨床特征的病證［2］。

足陽明胃乃多氣多血之腑，而多氣則胃病易于氣郁化熱;多血則胃病又易傷及脈絡出現血瘀。而慢性萎縮性胃炎的一個病理特點就是絡瘀。現代醫學也認為:萎縮性胃炎是由局部微循環障礙而胃粘膜充血、水腫、糜爛以致萎縮。從胃鏡中也可觀察到病人的胃粘膜萎縮變薄、粘膜下血管網或見陳舊性出血斑等，這些都表明該病與瘀血阻滯有關，瘀血阻滯可見于各型慢性萎縮性胃炎中。一般而言，初病在氣，以脹為主;久病入絡，以痛為主。周老經驗，治療慢性萎縮性胃炎，不一定要見舌質紫暗才用活血藥，也不一定有痛才用活血藥。既然是慢性，從病機分析入手，病久就有血運不暢存在。周老經驗，舌質紫暗是血瘀的早期外候，要注意辨認。本案患者胃痛病史長達近20載，病程較久;疼痛時有刺感，舌質隱紫暗黑，更是“久病入絡”瘀血之明征。周老辨其久病絡瘀，非臨證心細，慎密深慮者則難斷;更從其胃脘常苦悶塞，苔黃薄膩，辨其在久病絡瘀的基礎上兼有濕熱中阻，氣機不暢，非功夫獨到，入木三分者則難為。古有“見血休治血”之說，而周老強調“見瘀休治瘀”，要求治瘀求因、定位。臨證時應首辨瘀血的成因，分虛實論治，分別采用理氣祛瘀、散寒(溫經)祛瘀、清熱(涼血)祛瘀、補陽祛瘀、益氣祛瘀、滋陰祛瘀及養血祛瘀等求因祛瘀七法。根據病變部位，常用的治法又有通竅祛瘀、通脈祛瘀、理肺祛瘀、消積(軟堅)祛瘀、利水祛瘀、通經祛瘀、和絡祛瘀、止血祛瘀、消癰祛瘀、療傷祛瘀、理胃祛瘀、通腑祛瘀等定位祛瘀十二法［3］。瘀血與痰濁一樣，既是某些病因所形成的病理產物，又是導致多種病癥的病理因素，臨床涉及范圍較廣，不論任何疾病，或是在疾病的某一階段，凡是反映“瘀血”這一共同病理特征，或兼有“瘀血”癥狀的，如疼痛固定，痛如針刺，舌有瘀斑瘀點，脈澀，或有出血，精神神志、感覺或運動異常而有瘀血征象者，都可按照異病同治的原則，采用或兼用活血化瘀的方法治療。鑒于此，在本案中周老緊緊抓住胃痛“瘀血”的根本病機，治療從胃入手，以活血化瘀為先，同時顧及濕熱氣滯病機，清化濕熱，理氣和胃。方中用游山散化濕濁，祛瘀血，通經絡止痛;九香蟲、檳榔、厚樸理氣止痛;黃芩、法半夏、陳皮泄熱散結開痞;蒲黃合游山散之五靈脂即失笑散，周老用失笑散，沒有按常規煎劑處方，而直接用散劑，取其“散者，散也”之意，即祛瘀止痛的意思。另外，失笑散功效除活血之外又有祛瘀止痛之功，更切合本案病情的需要;莪術加強理氣活血止痛之功，且和方中檳榔、厚樸聯用又有消積下氣除滿之功，與胃之通降之性相合。本案體現了周老臨證治療疑難病立足辨證，重視應用古方，但又不拘泥于古方，活法巧用的學術思想，如是方能執簡馭繁，達到治療目的。

［1］陳四清.周仲瑛醫案賞析［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:95-96.

［2］顧勤.跟周仲瑛抄方［M］.北京:中國中醫藥出版社，2008:81-82.

［2］陳四清.周仲瑛臨證醫案精選［M］.北京:人民軍醫出版社，2011:37-38.