腹腔鏡下腎上腺占位性病變切除術32例

孫振，王東美

（曹縣人民醫院，山東曹縣274400）

腹腔鏡下腎上腺占位性病變切除術32例

孫振，王東美

（曹縣人民醫院，山東曹縣274400）

腫瘤；腎上腺；腎上腺腫病/外科手術；腹腔鏡/治療應用

腎上腺占位性病變過去均為開腹切除。對人體破壞性較大，近年來腹腔鏡的引進應用于臨床，取得了較好的效果，減輕了患者的痛苦，降低了破壞程度。為此，我們采用腹腔鏡治療腎上腺占位性病變，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料腎上腺占位性患者32例，其中男性19例，女性13例，年齡18～61歲，平均37.8歲，以高血壓病就診的22例，體檢發現的10例，根據患者的臨床癥狀，實驗室檢查及CT與B超檢查，并經病理證實，原發性醛固酮增多癥13例，腎上腺結節樣增生患者7例，Cushing綜合征3例，嗜鉻細胞瘤3例，無功能腎上腺皮質腺瘤4例。腫瘤直徑約1.1～6.5 cm(平均2.8 cm)。

1.2 手術方法術前給予患者充分評估，并予以降壓，利尿，補鉀，擴容，控制心率等準備。手術方式：所有手術均是經腹腔入路腹腔鏡同側腎上腺全切術，手術時間為40～190 min，平均95 min。腹腔鏡左側腎上腺切除術：全麻后，患者取右側臥位，腰部抬高，將手術臺折曲以便使腎上腺與腎臟與周圍組織分離。在左腋前線與肋緣下交點下方兩橫指出做一長約1cm橫切口，緩慢置入氣腹針進入腹腔，連接上氣腹機，當腹腔壓力達150 mmHg后，在鎖骨中線水平的臍前緣插入一10 cm trocar鉗,放入30度的成角腹腔鏡。另一10 mm trocar鉗在直視下由置入氣腹針的切口置入腹腔，同時在腋后線與臍上方1cm水平置入一5 mm trocar鉗。使用腹腔鏡剪刀剪開結腸脾曲部分的Toldtis白線，從此打開在結腸與側腹壁之間的腹膜后間隙。游離位于膈附近脾的后外側附件后顯露左腎上極，在腎的內上方找腎上腺，打開進入蓋氏筋膜后，腎上腺的上部分首先被顯露，游離從腎上腺內測開始，最后游離下極，可避免導致上極回縮和不必要的出血，腺體上極游離后用鈦夾結扎下方的膈動脈分支，左腎上線中央靜脈便能在直視下分離，用2個Hom-lock夾夾閉。最后腎上腺的下部分被游離，腎上腺已經切除。通過沖洗并噴膠以達到止血目的。從中間套針放入小標本袋，在直視下將腎上腺取出。放或者不放硅膠引流管視情況而定，在套針推出腹腔之前，氣腹壓力降至5 mmHg時，尋找手術部位的出血點，最后拔出套管，關閉切口。腹腔鏡右側腎上腺切除術：使用氣腹針建立氣腹以后，肝臟周圍充滿氣體，腹部膨隆呈鼓狀。一個10 mm trocar鉗，從腋前線穿入以放置腹腔鏡。其余的套管同左腎上腺切除，同時可增加一個trocar鉗從腹部中線進入以牽引肝臟。將肝臟拉向頭側，沿肝臟邊緣切開后腹膜，向Toldt線切至下腔靜脈。如果側向切開足夠大的話，不需要過多游離結腸肝區。肝臟上極與腎臟脂肪囊充分游離后，可暴露腎上腺及緊貼的下腔靜脈。游離自右腎上腺前上方開始。小的血管可以通過Hom-lock夾及超聲刀全切斷，此區的精確解剖可以防止下腔靜脈側方分支以及腎上腺體部滲血。確認腎上腺中央靜脈后，將其游離解并放置兩枚Homlock夾，然后切斷。最后游離腎上腺下極，切除后置入標本袋取出，其余同左側。

1.3 術后注意事項在康復室可以拔除胃管和導尿管，如果患者能耐受，自手術那天開始補液。術后24 h內給予廣譜抗菌藥連續應用3～5天，如果需要可以口服鎮痛藥，但應給予最小劑量，止痛藥劑量提高將會增加術后并發癥，病人應該被告知術后可能會出現暫時性的一側或雙側肩關節痛，由于建立氣腹CO2對膈肌的刺激所引起的，通常在術后24～48 h之內自行緩解，某些腎上腺疾病手術需要從術后補充激素，并維持治療一段時間。

2 結果

手術時間為40～190 min，平均95 min。有3例患者給予了術中輸血，1例患者術后出現血壓較低，達50/30 mmHg左右，并持續了48 h，經輸血800 mL，連續兩天應用氫化可的松注射液150 mg，患者血壓逐漸上升，并于48 h后趨于平穩。術后腎上腺周圍引流管1～4 d拔出，術后住院4～8 d。術后訪視6～12個月不復發。在32例高血壓就診患者中，除2例續繼續服用降壓藥外，其余血壓均基本降壓正常，13例患者術后應用止痛劑。所有患者術后均無明顯并發癥。

3 討論

傳統的腎上腺開放手術切口長，位置高，手術視野難以暴露，易損傷胸膜，并發癥多。而腹腔鏡手術具有損傷小，出血少，術后疼痛輕，恢復快，并發癥少等優點。

研究表明，腹腔鏡下腎上腺切除術是有效安全的，隨著泌尿外科醫生對腹腔鏡技術的不斷積累經驗，手術時間時開始和開放手術接近。近來，最近的文獻發現，多數報道轉為開放手術都是早期進行手術，大多數學者在20例腹腔鏡手術后，不會在術中轉為開放手術。

通過對開放手術與腹腔鏡手術作了回顧性比較，筆者認為目前腹腔鏡手術時間已經接近于或少于開放手術，腹腔鏡手術失血量少于開放手術，平均止痛藥用量，住院時間及恢復時間明顯小于開放手術，目前尚沒有腎上腺腫瘤套針穿刺口轉移報道。

雖然腹腔鏡手術已逐漸成為治療腎上腺疾病的首選，但必須要有充分的術前準備，特別是對嗜鉻細胞瘤患者，筆者認為術前準備要10～14 d，充分擴容，降壓，控制心率，術中進行中心靜脈壓和肺動脈壓監測。在實踐中，筆者認為要注意以下幾點：1）腹腔鏡腎上腺切除術已成為小腎上腺良性腫瘤治療的金標準（小于6 cm）,對于直徑大于6 cm的惡性高度的腫瘤目前處理仍有爭議，要視術者腹腔鏡技術的經驗而定。2）對于過于肥胖的患者，術中出血及手術時間要延長，手術時應注意勿損傷腸管及肝脾。3）對于嗜鉻細胞瘤和潛在的惡性腫瘤，盡早切斷腎上腺靜脈是非常有必要的。4）尋找腎上腺時，對腎上極應充分游離、暴露，使腎上腺區域有良好的操作空間，在切開的腎筋膜與脂肪囊之間的膈頂下區域找一個疏松的剝離層面，由此向下沿腎的內上方游離可以輕松暴露腎上腺內側面。腹腔鏡技術被應用于外科治療腎上腺疾病領域，被證明是安全有效的，應該成為治療腎上腺疾病的首選。

[1]郭峰，徐忠華，閆磊等.腹腔鏡腎上腺切除術與開放手術的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2005,10(4)：222-223.

[2]Brunt LM,Moley JF,Doherty GM,et al.Outcomes analysis in patients undergoing laparoscopic adrenalectomy for hormonally active adrenal tumors[J].Surgery,2004,130(4):629-634.

[3]葉章群.泌尿外科疾病診療指南[M].第三版，北京：人民衛生出版社，2013.

[4]梅驊,陳凌武.泌尿外科手術學[M].第三版，北京：人民衛生出版社，2008.

R736.6

A

1008-4118（2014）01-0034-02

2014-02-01

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.01.19