強迫癥的病因及治療研究進展

劉英，劉麗清＊,楊世昌

（新鄉醫學院心理學系，河南新鄉453002；*菏澤醫學專科學校，山東菏澤274030）

強迫癥的病因及治療研究進展

劉英，劉麗清＊,楊世昌

（新鄉醫學院心理學系，河南新鄉453002；*菏澤醫學專科學校，山東菏澤274030）

強迫癥/病因學；強迫癥/治療；發展趨勢

強迫癥是一種以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等癥狀為主要表現的一種神經癥，患者深知這些觀念、行為不合理，卻無法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦。國外流行病學調查研究顯示全世界人口中的患病率約為2%～3%[1]。強迫癥的病因至今不明確，但多數研究認為它是和神經生化、遺傳、精神應激以及心理因素等相關的一種心理障礙。多數研究顯示，單純給予藥物治療，其效果不佳，給予藥物治療的同時聯合心理治療，可取得較好效果。現對有關強迫癥的病因研究及治療現狀進行綜述。

1 強迫癥的病因

1.1 神經生化因素目前認為許多中樞神經遞質如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等在強迫癥的患者都可能存在不同程度的異常。特別是各種神經遞質的失衡狀態可能是強迫癥的重要原因[2]。近年來SSRIs類5-羥色胺回收抑制劑應用于強迫癥的治療,取得療效后，強迫癥的5-羥色胺學說已成為人們理解本病的主要生化基礎[3]。

對多巴胺的研究，McDougle[4]等發現多巴胺阻斷劑可以擴大SSRIs對伴有抽動癥的強迫癥的療效。這一結果與發現抽動障礙患者有多巴胺異常的證據相一致，提示多巴胺至少在強迫癥的某一亞型中起著重要的作用。Kaushik等對強迫癥患者和正常人的腦脊液進行谷氨酸含量的分析。結果，強迫癥患者的谷氨酸水平比對照組的谷氨酸水平顯著升高[5]。

1.2 神經解剖學說MRI顯像研究：越來越多的研究轉向在強迫癥患者的腦區中尋找結構異常，較為一致的研究結果主要是眶額葉皮質體積的減少[6]；對于基底節核團的研究結果則存在較多爭議，有研究顯示強迫癥患者癥狀緩解后右側紋狀體體積增大[7]；總之，強迫癥的發生不是大腦局部腦區結構或功能異常所致，只是和以上研究的腦區域有一定的相關性。1.3遺傳因素對單卵雙生子的研究顯示：強迫癥共同發病率為63%～87%；患者一級親屬的總體發病率為10.0%～22.5%，明顯高于正常人群[8]，由于強迫癥患者通常還有其他伴隨癥狀，特別是抑郁或焦慮障礙(如近1/3的強迫癥患者同時伴有重度抑郁)，故其相關研究常存在諸多干擾因素。

1.4 免疫因素有關研究顯示，強迫癥和自身免疫因素有一定相關性，Giedid[9]等報道一男孩感染A組β溶血性鏈球菌后，強迫癥狀惡化，經過血漿置換治療后，MRI顯示基底核恢復正常，強迫癥狀明顯減輕。RusseUe[10]等對50名少年兒童強迫癥患者應用酶聯免疫復合試驗(ELISA)進行研究，也驗證了中樞神經系統自身免疫在強迫癥亞型中的重要作用。

1.5 個性因素許多研究顯示強迫癥患者存在特殊的人格特征,肖澤萍等[11]研究把強迫癥歸入精神衰弱疾病，認為精神衰弱是強迫癥患者的人格特征。郭慧榮[12]等研究顯示，強迫癥患者具有明顯的精神病理性人格特征，其中精神衰弱和抑郁情緒特征突出。

1.6 家庭因素家庭是每個人成長的土壤，家庭的功能、教養方式、父母人格特征在一個人成長過程中起到至關重要的作用。目前，國內外越來越多的學者開始關注到強迫癥的家庭因素，Smari等［13］的相關研究發現對于父母控制的給予和需求之間的不恰當在強迫癥發展中起到重要作用。張勇等［14］研究發現，強迫癥患者存在不良的家庭環境，如家庭成員間親密程度低，缺乏承諾和責任，對立和矛盾沖突較多，家庭規范和約束力不夠，自我控制力差。可見，父母的不良人格影響了家庭功能，使交流變得困難，影響孩子健全人格的形成。

1.7 心理因素1）精神分析理論認為強迫癥是心理沖突與心理防御機制相互作用的結果，患者在幼年生活經歷中常常有某些精神創傷，患者對過去創傷的執著及情感需要無法得到滿足而產生了心理壓抑，當他們遭遇到生活事件后，被壓抑的情感體驗就會通過轉移、置換等心理防御機制而轉化成強迫癥狀。2）認知模型認知結構在強迫癥中占有重要位置。該理論認為強迫癥患者存在錯誤的初級評估，高估了威脅的可能性以及威脅的結果；錯誤的次級評估，低估了自己應對覺察到的危險能力。初級和次級評估又建立在錯誤的信念之上，就是錯誤的信念導致了患者的焦慮和痛苦。3）人本主義學說認為強迫癥患者是由于缺乏安全的需要，他們不信賴自己及外部世界，他們有一種對自身內部的沖動和情緒的恐懼，怕這種沖動和情緒會失去控制，故他們一方面嚴密控制自己，另一方面又把這種內心的情緒和沖動投射到外部世界并力求控制它。為了便于控制自己的世界便壓縮外部世界，為了避免恐懼，他們安排、規范自己的世界，使它變得可以預測并可以加以控制。4）行為主義學說認為我們所有的行為都是通過學習而得來的，包括強迫癥等心理問題。行為主義觀點認為偶然間發現的某種行為因為能夠有效緩解人當時的緊張、焦慮等負性情緒，人就會習得這類行為，并把它儀式化。

2 強迫癥的治療

藥物治療與心理治療相結合，可產生較好效果。

2.1 藥物治療藥物治療主要為帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林和氟西汀，這些藥物的有效率為40%～60%。另外的一些藥物包括氯丙咪嗪、文拉法辛緩釋劑、西酞普蘭和米氮平作為二線藥物，需要輔助利培酮治療。當一線和二線藥物治療強迫癥都無效時，可用靜脈注射氯丙咪嗪和反苯環丙胺。輔助治療包括奧氮平、奎硫平等，這些藥物早期研究已證明有某些功效[15]。

2.2 心理治療心理治療是幫助強迫癥患者對自己的個性特點和所患疾病有正確客觀的認識，丟掉精神包袱以減輕不安全感，學習合理的對應方法，增強自信，以減輕其不確定感。心理治療的方法主要有以下幾種：1）認知行為療法治療強迫癥已被廣泛接受，該療法認為，強迫癥的治療原理包括：認識評價模型、識別闖入性想法、認知重構策略等。認知行為治療師首先讓患者了解到他們對強迫癥狀的重要性的錯誤評價是引起闖入性思維重復出現的最根本原因，讓患者將闖入性思維正常化，再使用認知重構策略來挑戰患者對強迫的重要性的錯誤解釋，讓強迫意識流自然通過意識層面，而不加控制就會對強迫癥狀有顯著改善。國外有研究報道，認知行為療法能有效改善強迫癥患者的強迫癥狀，并且能降低患者的抑郁情緒[16]。2）認識領悟療法是具有中國特色的精神分析療法，該療法認為患者因為現實生活中遇到某種誘因難以應對時，便退行到兒童遭受精神創傷經歷的恐懼狀態中，以強迫動作去緩解恐懼，而回避成年人的現實困難。該療法治療的要點是揭露患者“幼年自我”的幼稚性和愚蠢性，要患者認清他那盲目的、不符合正常人邏輯的恐懼情緒的本質以及為解除這種幼年恐懼所采取的手段都是幼稚可笑的。讓病人“劃清界限”，盡可能站在“成年自我”的立場上放棄“幼年自我”所策劃的行動[17]。3）森田療法被認為是治療強迫癥的經典療法，該方法的治療原則是順其自然，為所當為。該方法認為,強迫癥癥狀的存在是無法通過自己的意志克服的，只有坦然面對和接受，接受各種癥狀的出現，把心思放在應該去做的事情上，在癥狀存在的同時以自然的態度去追求自己的生活目標，這樣才能打破“思想矛盾”、阻斷焦慮的發生。張文忠等[18]研究顯示，森田療法對于強迫癥有明顯療效。4）厭惡療法是一種通過輕微的懲罰來抑制目標行為癥狀，消除不良行為的治療方法。該理論認為錯誤的與病態的行為，是在生活經歷中特別是心理創傷的體驗中，通過學習或條件反射固定下來的。通過再學習、條件反射和強化手段，也能消除和糾正病態行為，建立起健康的行為。如當來訪者的不良行為出現時，立即給與使其厭惡的刺激，使其產生厭惡感覺，從而停止不良行為。把令人厭惡的刺激與求治者的不良行為相結合，形成一種新的條件反射，以對抗原有的不良行為，進而消除這種不良行為。5）精神分析治療，根據精神分析的理論，運用精神分析的技術，對患者潛意識的心理沖突和不成熟的防御方式進行理解和調整，達到緩解癥狀，促進患者的人格成熟。在臨床上心理動力學已經得到了廣泛應用，特別是各種焦慮障礙。梁興等[19]的研究報道精神分析治療強迫癥療效顯著。6）催眠治療，是指催眠師誘導受試者進入一種特殊的意識狀態，在這種類似睡眠的意識狀態中，利用被催眠者的個人特點，通過暗示，打破患者已固定、僵化的模式，讓患者的思想能夠重新變得靈活，從而找出解決問題的方法。耿艷萌等[20]研究表明，強迫癥經催眠療法治療，能顯著提高療效，Y-BOCS的減分率均顯著大于對照組。

總之，心理治療對強迫癥的有效性已被多數研究證實。其中認知行為治療、認識領悟療法、精神分析治療等已被證實有良好的療效，其他各種療法也都有一定的療效。針對患者不同的個性特點選擇不同的心理治療方法，對強迫癥患者改善病情，提高生活質量，會起到很重要的作用。目前，心理治療的應用在中國并沒有廣泛開展，多數地方還局限在藥物治療上，期待中國的精神衛生工作者們重視并開展心理治療工作，為更多的強迫癥患者帶來福音。

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R749.7

A

1008-4118（2014）01

2014-01-18

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.01.36

劉英（1974-）,女,現在菏澤市第三人民醫院工作。

楊世昌,yangshch2000@163.com.