痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)21例臨床體會

劉 林

(襄陽市襄州區(qū)伙牌衛(wèi)生院，湖北 襄陽 441116)

痔病是最常見的肛腸疾病。1993年意大利的外科醫(yī)生Antonio Longo首先用痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)[1]，為痔病的治療開創(chuàng)了一個新紀(jì)元。2000年7月以來，PPH技術(shù)逐漸在我國大中城市開展，我院應(yīng)用PPH治療痔瘡患者21例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共21例，男13例，女8例；年齡26～70歲；病史6個月到20年。其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 度患者分別為7例、9例、5例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1d進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前2h清潔灌腸。采用骶麻，患者取截石位，用碘伏消毒肛管及直腸，以3把組織鉗夾住3、7、11點處肛門皮膚向外牽引，使痔塊及直腸下端黏膜輕度外翻，置入PPH專用透明肛門鏡內(nèi)芯擴(kuò)肛，再將肛門鏡連同內(nèi)芯一起插入肛門，取出內(nèi)芯。用7號絲線將肛管擴(kuò)張器與肛緣皮膚縫扎固定。置入肛鏡縫扎器，在齒線上3.5cm處用2/0可吸收縫線通過縫扎器作黏膜下全周雙荷包縫合，退出縫扎器，張開吻合器，將其頭端伸入到荷包縫線的上方，收緊縫線并打結(jié)，用帶線器將縫線從吻合器側(cè)孔拉出肛外，向手柄方向適度牽拉縫線，使被縫合的黏膜及黏膜下組織置入吻合器頭部的套管內(nèi)，女性患者應(yīng)通過陰道指檢以防止將陰道后壁拉入吻合器腔隙內(nèi)。旋緊吻合器并擊發(fā)，保持關(guān)閉狀態(tài)20s，打開吻合器，輕輕退出，檢查黏膜切除完整。仔細(xì)查看吻合口無出血，退出肛管擴(kuò)張器，檢查有無活動性出血，同時觀察吻合是否完全，如有吻合不確實處或有活動出血，使用4/0可吸收線“8”字縫合加固或止血。肛內(nèi)置入太寧栓2枚，放紗條引流，肛外置放敷料，膠布固定，術(shù)畢。術(shù)后止血抗炎，24h內(nèi)可進(jìn)軟食，觀察1次大便，無便血即可安排出院。

2 結(jié) 果

本組共21例全部治愈，平均住院3.8(2～6)d。手術(shù)時間25～50min，術(shù)中吻合口有活動性出血6例，其中有較大搏動性出血1例；局部吻合釘松脫1例，均經(jīng)“8”字縫合達(dá)到止血和固定目的。無1例術(shù)后出血。術(shù)后肛門脹痛不適7例，術(shù)后尿潴溜者5例。隨訪1年未見復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

3.1 PPH手術(shù)的理論 PPH的治療機(jī)理為環(huán)行切除痔核上方的一段黏膜，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，即肛墊回位；切除、吻合黏膜的同時，也阻斷了部分血液供應(yīng)，使術(shù)后痔體萎縮。從而達(dá)到阻止其下垂的目的。作為一種新的治療方法，因未損傷肛墊區(qū)組織，不影響其對排便的反射，肛墊對肛門的關(guān)閉增壓作用亦未受到影響。

3.2 手術(shù)要點分析 PPH手術(shù)應(yīng)注意以下幾點：①荷包縫合的數(shù)量。如果脫垂的程度較輕，一般做1個荷包即可。但是如果脫垂的程度在3cm以上，做兩個荷包縫合，這樣可以保證切除足夠的寬度和切除的均勻性。根據(jù)脫垂的程度調(diào)整兩荷包間距，間距越大，切除組織越多，一般兩荷包間距在1～1.5cm。②荷包縫合的位置和距離。第一個荷包縫合的位置一般在齒線上4cm左右，第二個的位置根據(jù)脫垂的程度而定，脫垂的程度越重，相對的位置越低一些，吻合口應(yīng)在齒線上2cm左右。荷包位置太高，向上牽拉及懸吊肛墊的作用減弱，手術(shù)效果不佳；位置太低，傷及肛墊，術(shù)中和術(shù)后易出血，術(shù)后精細(xì)控便能力受損，肛門部不適等癥狀較多，甚至引起頑固性疼痛。③荷包縫合的深度。荷包縫合深度以黏膜下層為度，以“阻力法”和“滑動法”來判斷[2]。如果太淺，僅縫合黏膜層向下牽拉痔核進(jìn)入釘倉時易致黏膜撕脫，導(dǎo)致黏膜切除不完整，影響痔回納效果；縫合太深則易致括約肌損傷。女性患者在直腸前壁進(jìn)行荷包縫合時應(yīng)當(dāng)注意深度，避免將陰道后壁一起縫入，擊發(fā)前再行陰道指診確定陰道后壁沒有被累及。④吻合口出血的預(yù)防。吻合器擊發(fā)后應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)20s，可起到壓迫止血作用[3]，退出吻合器后必須認(rèn)真檢查吻合口是否有活動性出血，并對出血部位縫扎止血。術(shù)畢肛管置入紗條引流，以利于觀察術(shù)后出血情況。

3.3 臨床效果分析 本組病例21例全部治愈，平均住院時間3.8d，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。其中術(shù)中出血6例，可能與縫合荷包的質(zhì)量有關(guān)系，經(jīng)“8”字縫合均達(dá)到止血的目的；術(shù)后肛門脹痛不適7例，大多與肛管置入紗條有關(guān)，取出后大多癥狀能緩解；術(shù)后尿潴溜5例，考慮與骶叢麻醉和術(shù)后輸液過快致膀胱過度充盈有關(guān)，導(dǎo)尿后術(shù)后6h均能恢復(fù)自行排尿。無術(shù)后大出血、肛門狹窄和感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

總之，與傳統(tǒng)痔手術(shù)相比，PPH具有手術(shù)時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。手術(shù)操作簡單，易于被醫(yī)生掌握，很適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：529

[2]張平，陳文平.PPH手術(shù)操作細(xì)節(jié)研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，447：275

[3]楊新慶.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要[J].中華外科雜志，2002，40(10):795