兩種頜間牽引方法在頜骨骨折治療中的臨床研究(附38例報告)

周 華，金 松

(蕪湖市第二人民醫院口腔科，安徽蕪湖241000)

頜骨骨折的治療方法繁多，大體可分為閉合性治療和開放性治療兩大類。無論哪種方法，總的原則是恢復原有的咬合關系，骨折斷端復位正確且固定可靠，能在正確的解剖位置上愈合［1］。因此，凡涉及咬合關系恢復的頜骨骨折，即使在頜骨堅強內固定技術愈加普遍的當下，用頜間牽引的方法恢復原有咬合關系仍是頜骨治療中不可或缺的方法之一［2］。近期我們對比了兩種頜間牽引方法在頜骨骨折治療中的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2008～2013年間在我科接受頜骨骨折治療的病人38例，男33例，女5例;年齡11～64歲，平均37.2歲。其中上頜骨骨折8例，下頜骨骨折30例(含髁突骨折2例)。致傷原因有車禍傷13例，摔傷15例(其中高處墜落傷4例)，暴力擊打致傷6例，工傷4例(含機器擠壓傷1例)。隨機分成兩組，每組19例，組間一般資料無明顯差別，第一組(固位釘組)用頜間固位釘牽引復位法進行頜骨骨折的牽引復位或術后咬合調整，第二組(牙弓夾板組)用傳統牙弓夾板牽引復位。通過咬合關系的恢復程度等方面對比評判兩者的優缺點。

1.2 材料與器械 寧波慈北公司生產的頜間固位釘，直徑2mm，長度9～11mm，自攻型;與釘頭配套的螺絲刀。

1.3 治療方法 固位釘組:麻醉后一般選擇在雙側上下頜第一、第二磨牙牙根之間，以及雙側上下頜尖牙與第一前磨牙牙根之間的牙槽骨上用配套的螺絲刀直接擰入八顆固位釘，必要時可在前牙區增加一組固位釘。旋入方向盡量垂直于骨面，旋入位置盡量靠近前庭溝的黏膜折返處。固位釘全部就位后，用小號T型腹腔引流管剪成直徑2～3mm的彈力皮圈數個，再套入固位釘的釘頭弧形溝槽內，彈力皮圈的走向視骨折端情況而定。牙弓夾板組:將夾板彎制成與牙列唇頰面弧度一致的牙弓型夾板，再用細結扎絲將預彎的夾板固定在上下牙弓上，一般至少要結扎10顆牙齒。兩組均待咬合關系復位后再進行頜骨切開復位內固定術，術后檢查咬合關系，需調整的再掛上彈力皮圈牽引1～2周。

1.4 臨床判定標準

1.4.1 咬合關系的恢復 能恢復患者原有咬合關系，無頜干擾者為優;基本恢復原有咬合關系，有個別牙存在頜干擾，經調頜能消除者為良;上下牙對位關系較差，有較多牙存在頜干擾者為差。

1.4.2 臨床操作時間 計算術中頜間固位釘植入和牙弓夾板結扎所需的平均時間。

1.4.3 口腔衛生 檢查術后10d牙面上軟垢殘留情況，參照軟垢指數(DI)分類［3］，牙面上無軟垢或軟垢所覆蓋的面積占牙面1/3以下為優，軟垢所覆蓋的面積占牙面1/3以上、2/3以下者為良，軟垢所覆蓋的面積占牙面2/3以上者為差。

1.4.4 牙周損害情況 檢查術后10d牙齦出血情況，參照牙齦指數(GI)分類［4］，牙齦健康，探診不出血為優，牙齦色紅，探診易出血為良，牙齦明顯紅腫或有潰瘍，有自動出血傾向者為差。

1.4.5 患者舒適度 詢問患者對刺激的感受，無特殊主訴者為優，難受但能忍受為良，難以忍受為差。

1.5 統計學方法 所有數據均使用SPSS13.0軟件包進行統計學分析，對于計量資料用s表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

固位釘組與牙弓夾板組中的頜骨骨折患者應用不同牽引復位方法進行治療后，用頜間固位釘牽引復位的臨床操作時間較傳統牙弓夾板方法明顯縮短;前者在口腔衛生保持和牙周損害方面也明顯優于后者;從術后舒適度方面，患者更愿接受頜間固位釘牽引復位法;在牙列基本完整的前提下，兩者在咬合關系的恢復方面無明顯差異。見表1。

表1 固位釘組與牙弓夾板組患者術后情況比較(s)

咬合關系［n(%)］口腔衛生［n(%)］牙周損害［n(%)］舒適度［n(%)］優良差優良差優良差優良差固位釘組 19 22.5±2.5 15(78.9)4(21.0)0(0.0)11(57.9)5(26.3)3(15.8)11(57.9)5(26.3)3(15.8)5(26.3)12(63.2)2(10.5)組別 例數(n)操作時間(min)牙弓夾板組 19 42.5±2.5 14(73.7)5(26.3)0(0.0)1(5.3)4(21.0)14(73.7)1(5.3)4(21.0)14(73.7)0(0.0)0(0.0)19(100.0)P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 - ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

由表1可知，固位釘組患者在術后口腔衛生、牙周損害情況及舒適度方面明顯優于牙弓夾板組患者，且P＜0.05，差異具有統計學意義;但在術后咬合關系恢復上兩組無顯著性差異，P＞0.05;固位釘組在操作時間上明顯短于牙弓夾板組且P＜0.05，差異具有統計學意義。

3 討論

即使在頜骨骨折堅強內固定方法廣泛普及的今天，對頜骨骨折也還需要在術中或術后采取頜間牽引和固定方法。傳統的方法為牙弓夾板頜間牽引固定法，適用于牙槽骨骨折，咬合關系不穩且牙列基本完整無嚴重牙周病的頜骨骨折，或不愿接受堅強內固定方法或身體條件不適合手術者。牙弓夾板可用預成的，也可以自制，本次研究中的牙弓夾板皆為成品帶鉤型鋁質夾板，結扎牽引前先將夾板彎制成與牙列唇頰面弧度一致的牙弓型夾板，再用細結扎絲將預彎的夾板固定在上下牙弓上。所以對于外傷后大量牙齒碎裂、脫落、松動，牙列重度擁擠，牙冠形態異常，牙周健康較差的患者不宜選擇牙弓夾板頜間牽引固定法。牙弓夾板結扎耗時長，術后口內留存的金屬物多，患者異物感強，難以口腔清潔，極易造成食物嵌塞，牙齦發炎，加重原有根尖炎，甚至發生齲病。掛在牙弓夾板掛鉤上彈力皮圈的走向視骨折段錯位情況而定。彈力皮圈的收縮力通過弓桿傳導至頜骨骨折段上。

頜間固位釘(intermaxilliary fixation screw)是直徑為 2mm，長 9～11mm的螺釘，釘頭直徑3.7mm，側面有環形弧槽，可供懸掛彈力皮圈。頜間固位釘不損傷牙周組織，以固位釘植入牙槽骨做牽引，牽引受力時，通過固位釘與牙槽骨組織面的拉力將牽引力直接均勻地分散到被牽引的頜骨組織上，所能提供的骨組織支抗力較牙弓夾板強大且穩固，對被牽引的組織無損傷。操作時要注意固位釘盡量與骨面垂直，穿透骨皮質即可，避免損傷牙根，引起疼痛或根尖壞死。固位釘植入位置可靈活選擇，但要植入相鄰牙根間的牙槽骨上，一般可在前庭溝黏膜折返處附近旋入。對于牙列缺損嚴重的老年患者，固位釘同樣適用，但混合牙列期的兒童，盡量避免使用固位釘，防止損傷恒牙胚［5］。但牽引釘的價格較牙弓夾板昂貴許多，對經濟條件不佳的患者會直接加重其經濟負擔。固位釘植入的不當操作可以損傷牙根［3］，導致疼痛。植入位置選擇過高，會造成前庭溝處黏膜炎癥，甚至局部肉芽增生，將釘頭包裹，在取出時增加患者痛苦。植入位置過低，則容易出現固位釘松動甚至脫落，影響牽引效果。

總之，頜間固位釘是一種快速的頜間牽引方法，臨床效果肯定，又能減少患者痛苦和副損害。在頜骨骨折的大多數情況下可以取代牙弓夾板，但目前還無法完全取代牙弓夾板牽引法，特別是單純牙槽突骨折。臨床醫生可根據患者骨折和咬合情況，口內牙列完整性及牙周狀況，以及患者經濟狀況做具體分析選擇合適的牽引方法。

［1］李祖兵，張益.口腔頜面創傷外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2011:275

［2］張益，孫永剛.頜骨堅強內固定［M］.北京大學醫學出版社，2003:166

［3］孟煥新.牙周病學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2008:119

［4］Roccia F，Tavolaccini A，Dell Aequa S，et al.An audit of mandibular fracture treated by intermaxilliary fixation using intraoral cortical bone acrews［J］.J Craniomaxilliary Surg，2005，33(4):251

［5］Ellis E，Throckmorton GB，Palmieri C.Open treatment of condylar process fracture:assessment of adequacy of repositioning and maintenance of stability［J］.Oral Maxilliary Surg，2000，58:27