糖尿病腎病的觀察及護理

王建榮

·護理研究·

糖尿病腎病的觀察及護理

王建榮

糖尿病腎病；護理

隨著生活條件的改善和體力活動的減少，糖尿病及其并發癥已成為威脅人類健康的重大疾病之一。2004年世界衛生組織統計全球糖尿病患者已達1.7億，預計2030年，糖尿病患者將達3.7億，其中約1/3患者將發展為糖尿病腎病(DN)[1]。DN是糖尿病最嚴重的并發癥之一，已成為慢性腎功能衰竭的第三位原因。因此，對DN的早期預防和治療以及對DN患者進行系統科學的護理顯得尤為重要。我們在開展臨床治療的同時，總結了DN患者具體的護理措施，為DN的護理工作提供了較為可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001年2月至2013年8月我科收治DN患者140 例，其中Ⅱ期4例，Ⅲ期15例，Ⅳ期104例，Ⅴ期17例。男83例，女57 例;年齡38歲～ 76歲，平均年齡50.9歲；糖尿病病史2～20年；DN病史6 d～37.5年，平均5.3年；空腹血糖0.7～19.6 mmol/L，平均8.2 mmol/L；餐后血糖6.1～26.1 mmol/L，平均12.8 mmol/L；24 h尿蛋白定量0.1～12 g/d，平均4.1 g/d；血肌酐29.1～671 μmol/L，平均132.9 μmol/L；血尿素氮2.8～26.6 mmol/L，平均8.6 mmol/L；收縮壓102～220 mm Hg，平均152.1 mm Hg；舒張壓64～120 mm Hg，平均88.3 mm Hg；體重指數18.8 ～33.7 kg/m2，平均26.4 kg/m2。

1.2 臨床表現與分期 Ⅰ期(腎小球高濾過期)：在使用胰島素治療后部分患者腎臟可以恢復，腎小球濾過率可部分降低；Ⅱ期(無臨床癥狀的腎臟損害期)：此期在糖尿病確診后2年即可發生，可持續多年，尿白蛋白排泄率<20 μg/min；Ⅲ期(微量白蛋白尿期)：也稱為DN早期，常發生于糖尿病發病10至15年后，6個月內連續2～3次尿蛋白排泄率達到20～200 μg/min；Ⅳ期(臨床DN期)：常發生于糖尿病發病15～25年，尿蛋白排泄率>200 μg/min，除存在蛋白尿、水腫等腎病表現外，還伴有糖尿病眼底改變及外周神經病變。Ⅴ期(腎功能不全期)：此期逐漸表現為慢性腎功能衰竭的各種臨床表現，預后不良[2]。

1.3 結果 通過對140例糖尿病腎病患者實施系統科學的護理，139 例患者明顯好轉出院,總有效率99.3%,1例因尿毒癥合并心衰死亡。

2 護理措施

2.1 心理護理 DN患者由于多種合并癥的存在，損害了患者的身心健康和生活質量，焦慮、悲觀、抑郁、孤獨感是最易出現的心理反應。在護理上我們應當尊重關心患者，經常與患者交流，詢問自我感受，講解有關糖尿病知識，耐心解答患者疑問，從心理上予以疏導。同時爭取盡可能多的社會支持，鼓勵家屬、朋友適時探訪，解除心理壓力，積極配合治療。

2.2 飲食護理 限制高糖食物，提倡低脂優質蛋白飲食。低蛋白飲食可降低腎小球高濾過、高灌注狀態，減少尿蛋白排泄量，所以最好選擇牛奶、蛋清和瘦肉等優質蛋白，每日攝入量0.6～0.8 g/kg，少食食用油、堅果、肥肉等脂肪含量高的食物。如合并高血壓、水腫，還應控制鈉鹽的攝入量。盡量做到合理分配膳食種類和數量，忌暴飲暴食。

2.3 血糖控制 早期嚴格控制血糖是預防和治療DN的主要措施，應盡可能將血糖控制于正常范圍。血糖空腹<7 mmol/L，餐后<10 mmol/L，糖化血紅蛋白<7%。無論是口服降糖藥還是胰島素治療，血糖的控制應注意個體化。用藥過程中加強觀察次數，注意患者的癥狀及主訴，當出現饑餓、無力、出冷汗、心慌等低血糖癥狀時，應立即口服糖類食物，并通知醫生隨時調整藥物劑量，因低血糖可造成心腦組織缺血甚至發生心肌梗塞而危及生命[3]。因此在護理中應制定血糖監測方案，既要控制高血糖，也要注意觀察有無低血糖反應。

2.4 生活方式的改變

2.4.1 幫助患者克服吸煙、飲酒等不良嗜好：近年來觀察證實糖尿病吸煙者19%有蛋白尿，不吸煙者僅有8%有蛋白尿。DN患者一旦出現持續性蛋白尿，其腎功能將不可遏制的進行性下降[4]。大量飲酒可使血壓升高，使尿蛋白的排泄增加，同時飲酒會使某些藥物引起不適癥狀，如服氯磺丙脲時會引起面部潮紅。護士應幫助患者制定可行性計劃，盡早戒煙酒，去除DN 的危險因素。

2.4.2 運動鍛煉：體育鍛煉可改善碳水化合物的代謝，降低甘油三酯，還可減少降壓藥的劑量，改善精神狀態。家庭成員應鼓勵和協助患者做一些力所能及的事情，同時保證充足的睡眠[5]。但不恰當的運動或運動量過大，會引起低血糖或酮癥，下列五種情況應避開：①并發嚴重感染；②合并嚴重心肺并發癥，酮癥酸中毒者；③重型糖尿病患者在清晨未注射胰島素時；④應用胰島素治療的患者，在胰島素發揮作用最強的時刻如上午11時勿鍛煉；⑤在注射胰島素后吃飯之前。患者如出現胸悶、眩暈、視力模糊、惡心等癥狀，應立即停止運動。護士應根據患者的狀況制定運動計劃，決定運動的時間、形式和強度，并準備糖類食物，以便出現低血糖時使用。

2.5 合并癥的護理

2.5.1 預防感染：做好口腔護理和皮膚護理，積極預防和治療尿路感染。

2.5.2 高血壓是DN進展和惡化的主要危險因素之一，有效控制血壓可減少尿蛋白水平，延緩腎功能的損害。DN患者高血壓治療的目標為：24 h尿蛋白<1 g,血壓應控制在130/80 mm Hg以下，24 h尿蛋白>1 g,血壓應控制在125/75 mm Hg以下[2]。給患者講解高血壓的危害及堅持服藥的重要性，用藥過程中注意觀察血壓的變化及藥物的不良反應。

2.5.3 高血脂癥是糖尿病代謝紊亂的一個突出表現，常導致動脈粥樣硬化及腎小球硬化。肥胖與糖尿病發生密切相關。患者可通過飲食控制、體育鍛煉等降低體重，通過高纖維膳食、口服降血脂藥物達到降脂作用。DN患者控制LDL<2.6 mmol/L，TG<3.9 mmol/L。

2.5.4 周圍神經病變：易發生糖尿病足。天冷的季節注意護腳，睡前以40℃左右的溫水泡腳，有助于改善局部的血液循環；注意修剪指甲，避免甲溝損傷引起壞疽；選擇鞋子要軟硬適度、防滑。

2.5.5 造影劑性腎損害(CAN)：DN患者，尤其是年齡較大(>50歲)，病程較長(>10年)和已有腎功能不全、合并其它糖尿病合并癥者接受醫學影像檢查時，易發生CAN和急性腎功能衰竭[5]。應使用低滲性造影劑并控制造影劑的劑量<30 ml較安全[6]。造影完畢后，鼓勵患者多飲水。在24～72 h內嚴密觀察患者有無血尿、蛋白尿、管型尿及尿滲透壓、尿比重、血尿素氮、血肌酐的變化，如發現異常，立即通知醫生予以相應處理。在3個月內避免再次造影。

2.6 終末期糖尿病腎病的護理 糖尿病腎病發展至終末期，常伴有嚴重的腎外并發癥，及時的替代治療可以降低DN患者的死亡率。目前DN替代治療主要有兩種：血液透析和腹膜透析，應根據患者的具體情況，如患者的身體狀況、經濟能力、文化素質和個人意愿等選擇透析方式。血液透析適合于：(1)糖尿病視網膜病變致視力下降，無法自行操作者；(2)曾行腹部大手術或腹壁皮膚、腹腔內病變影響腹透置管或腹腔容積；(3)腹膜炎；(4)腹膜轉運功能異常等。近年來終末期DN患者行腹膜透析的比率有上升趨勢，其優勢：(1)無需肝素抗凝，適合有活動性眼底出血者；(2)均勻有效地清除水鈉，易于控制血壓；(3)無需建立動靜脈內瘺；(4)操作簡便，無需特殊機器；(5)費用較血透節省[2]。無論采取何種透析方式，都應在上述護理的基礎上按照血液透析和腹膜透析的護理常規進行相應的護理。

3 討論

DN為一進展性疾病，早期的預防治療以及適時進行護理干預對減少DN 的發生，減緩慢性腎功能不全的進展有重要的臨床意義。除了積極配合治療外，在不同度階段護理重點應有所不同，如DN的初級階段，血糖、血壓的控制至關重要，指導病人盡量將血糖控制于正常范圍，將血壓降至目標值；當已發展到慢性腎功能不全階段，控制飲食中蛋白攝入量可減緩腎功能不全進展速度；發展至終末期DN的患者采取替代治療時，應重點做好各種管道的護理等。患者出院后還應進行健康指導：(1)指導患者保持生活規律(包括服藥、進餐、活動和睡眠)，合理膳食，適當運動，控制體重，戒煙酒；(2)堅持服藥，指導正確的服藥方法，不要因為血糖或血壓控制良好而忽視控制飲食或自行減藥；長期注射胰島素者，教會患者注射方法，掌握注射部位；(3)定期復查血糖、糖化血紅蛋白、血脂等；(4)注意防寒：寒冷會刺激交感神經興奮，使體內兒茶酚胺類物質分泌增加，使血糖及血壓升高，冠狀動脈痙攣，誘發心絞痛等。應隨天氣變冷及時添加衣服，平時通過積極地鍛煉，提高機體的抗寒和抗病能力；(5)對于肥胖、高血壓、高血脂和有家族史的患者重點篩查，做到DN的早診斷、早治療[2]。總之，對DN患者適時進行積極有效的護理干預,可激發患者自覺的遵醫行為，使其精神狀態好轉，生存質量提高，對延緩病程的進展和改善預后，有十分重要的作用。

1 World Health Organisation.The Diabetes Program 2004.Availableat:http//www.who.int/diabetes/en/.September 21,2004.

2 李學旺主編.慢性腎臟疾病的臨床常見問題.中華醫學電子音像出版社，2007.16-20.

3 劉志紅，李瑛.老年人糖尿病腎病的特點與防治.中華老年醫學雜志，2003，22：199-200.

4 王海燕主編.腎臟病學.第1版.北京:人民衛生出版社，1997.958.

5 黃松琴,張德銀,張霞.終末期腎病血液透析患者的家庭護理45例.中國實用雜志，2004，20：29.

6 段紹斌,周曉蓉.造影劑腎毒性的研究進展.臨床腎臟病雜志,2003,3：186.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.066

050000 石家莊市，河北醫科大學第二醫院腎內科

R 473.6

A

1002-7386(2014)04-0621-03

2013-07-19)