肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者護理研究

趙麗

上消化道出血特別是食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴重的并發癥，預后極差，引起嘔血、便血，嚴重威脅患者生命［1］。我科在2011年4月至2012年10月收治的53例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者，護理體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者53例，食管靜脈曲張均經食道鋇餐及纖維胃鏡檢查證實，其中男34例，女19例;年齡20～76歲，平均年齡45歲。

1.2 治療方法 本組患者均采取積極的內科治療措施:如采用垂體后葉素靜脈輸液，口服凝血酶，經胃管注入去甲腎上腺素、補充血容量、改善微循環、維持水與電解質酸堿平衡，其中38名患者采用三腔兩囊管壓迫止血，12名患者采取纖維內鏡下止血。

1.3 隨訪 出院后隨訪1年。

2 結果

本組患者經積極內科治療和護理，康復出院47例，自動出院3例，死亡3例。

3 護理體會

3.1 預見性護理 肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者通常發病突然，出血量大，常會誘發肝性腦病，嚴重威脅患者生命。護理人員應全面了解消化道出血的病因及出血對機體的影響，把護理工作做在癥狀出現之前，增強預見性。具體需要:嚴密觀察患者病情，加強出血高發季節(如寒冷季節)［2］、高發時間段(如夜間)的病情觀察［3］;及早發現出血征兆:如胃部不適、頭暈和心悸等，提示有嘔血的可能;如出現腹脹、腸鳴音亢進等癥狀則提示便血的可能;如患者表現煩躁不安、口渴、心慌、皮膚黏膜蒼白等通常提示有出血的可能;指導患者合理休息;積極避免可誘發出血的誘發因素，如便秘，劇烈咳嗽、頻繁嘔吐、用力排便、體位的迅速改變等均可引起腹內壓的突然增高，從而有使曲張的食管靜脈破裂再次出血的可能;積極預防感染;保持病室溫度適宜，避免受涼;采取多種形式進行宣傳指導和監督。

3.2 一般性護理

3.2.1 密切觀察患者病情變化15～30 min測量一次生命體征或給予心電監測，注意神志變化，皮膚色澤，肢端溫度，出入量并準確記錄。血壓的變化是判斷是否出血的重要指標，必要時行中心靜脈壓測定。嚴密觀察嘔血、黑便的顏色、性狀、量、出血時間和出血次數并詳細記錄。

3.2.2 出血期應采取絕對臥床休息，保持安靜，取平臥位并將下肢略抬高30°，以保持腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔血時頭偏向一側，及時清理口鼻內的血跡避免誤吸引起的窒息，必要時給予氧氣的吸入，以氧濃度為33%～41%為宜。活動性出血期間應禁食，忌用口服藥。依據臨床表現及時判斷出血情況，當失血量為500 ml時，患者表現為怕冷、皮膚蒼白、勁靜脈陷落;當失血量達1 000 ml時，患者主訴口渴、尿少、伴血壓下降至 90 mm Hg，心率 100次/min，血紅蛋白100 g/L;當失血量達1 500 ml時，患者表現為躁動、皮膚濕冷、尿少、血壓下降至60～80 mm Hg以下，心率＞100次/min，血紅蛋白降至70 g/L。同時還應做好尿量的觀察與記錄。尿量是反映全身循環狀況及腎血流情況的有效指標，當24 h尿量少于400 ml時應及時向醫生報告。

3.2.3 迅速有效的止血和補充血容量是搶救肝硬化合并上消化道大出血的關鍵。護理人員要有強烈的搶救意識，熟練掌握搶救措施，在短時間內迅速建立2～3條靜脈通道，保證有效循環，一條保證通暢快速輸血，盡量使用新鮮血避免誘發肝性腦病，另外一條用于靜脈輸注用藥，在補充血容量的同時，根據血壓、生命體征以及血紅蛋白和尿量的變化結果及時調整輸液、輸血的速度，當收縮壓低于70 mm Hg時應加壓輸血，當血壓恢復或接近至正常時應放慢輸液速度，以免血壓過高引發新的出血。準備吸引器、氧氣、三腔管等搶救物品，對出血量多且難以止血需要外科手術治療者，做好術前準備。

3.2.4 做好三腔兩囊管壓迫止血護理。插管前做好與患者的解釋溝通工作并檢查胃囊、食管囊有無漏氣，測試氣囊容量和壓力，插管后要觀察壓迫是否有效，患者有無胸悶、心慌，以便及時處理。插管期間密切注意插管有無移位或滑出，每隔12 h將食管囊放氣并放松牽引1次，以免食管粘膜因受壓時間過久而導致缺血性壞死，15～20 min后再將氣囊充氣加壓。三腔管放置48～72 h后，若無活動性出血，可先抽出囊內氣體，再繼續觀察12 h，洗胃后洗出液無血性內容物、患者大便隱血試驗轉陰后，可考慮拔管。拔管后繼續觀察患者生命體征，警惕再出血的可能。

3.3 基礎護理 做好口腔護理，禁食期間口腔護理2次/d;三腔管壓迫止血期間保持鼻粘膜的清潔濕潤，及時清理分泌物和結痂;需長期臥床者應保持皮膚清潔干燥，防止褥瘡、呼吸道和尿道感染的發生;注意室內衛生和空氣流通，防止并發癥發生。

3.4 預防肝性腦病護理 肝性腦病是由于肝細胞功能衰竭或廣泛門-腔側支循環或門-腔靜脈分流術后來自腸道的有毒分解產物未能被肝細胞代謝解毒而進入體循環，產生中樞神經系統功能障礙，而引起精神、神經癥狀或昏迷［4］。因此對于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者應及時清除胃腸道內積食、積血及其他含氨物。多采用灌腸或導瀉法，忌用肥皂液灌腸。密切觀察患者神志、語言和行為，一旦出現肝性腦病前兆癥狀應及時報告主管醫生，同時限制鈉鹽和蛋白質。

3.5 飲食護理 飲食護理是終身性的護理措施。急性出血期應絕對禁食，出血停止后1～2 d可進食少量流質無渣食物，宜選用堿性食物中和胃酸，收斂黏膜，有助于止血防止過熱過量誘發再出血。合并腹水者給予低鹽高熱量飲食，同時限制水分及蛋白質的攝人，預防肝性腦病的發生。康復期指導患者規律飲食，采用少食多餐，進食高碳水化合物及富含維生素的新鮮食物。禁忌飲酒及食用產氨、產氣過多的粗糙食物和過熱、刺激性強的食物。

3.6 心理護理 肝硬化患者由于病程長，預后差，情緒易悲觀、失去信心，不能積極主動配合治療，或發生出血時緊張、恐懼、害怕死亡，導致神經興奮性增強，血壓升高，腸蠕動增加，從而加重出血或導致再出血。因而護士人員應有針對性的給予患者安慰，消除其恐懼緊張心理，讓患者產生安全感，穩定患者情緒，使其樹立信心，積極配合治療。特別在三腔兩囊管壓迫止血會引起患者明顯不適感時，護理人員要耐心說明氣囊壓迫的過程、重要性和注意事項，取得患者的合作。除此之外，還應重視對家庭和社會人員良好的衛生宣傳教育，充分發揮他們在該疾病治療過程中的積極作用，如給患者心理安慰，使患者保持積極的態度等。

3.7 出院指導 食道靜脈曲張破裂出血易反復出血，因此患者出院后仍應密切觀察有無再出血。多臥床休息，并做有節律的深呼吸，有助血液回流。生活規律，保證充足睡眠，情緒穩定，適當運動，不做劇烈運動，不宜勞累，預防感冒和腹瀉，杜絕任何可能導致腹內壓增加的活動。定期復查，按時用藥。少食多餐，選擇易消化、營養豐富的軟性食物，戒煙酒。

肝硬化常見的并發癥是上消化道出血，其發病急、出血量大是導致死亡的重要原因之一。因此，首先護理人員本身要有較高的素質，要有良好的心理素質，遇到病情突然變化要鎮定;其次要有扎實的護理專業理論知識和嫻熟的搶救技術，密切觀察病情變化，正確的判斷、準確及時的搶救和處理為肝硬化合并上消化道出血搶救成功提供保證。同時深入做好衛生宣傳教育及心理指導，取得患者的信任及積極配合對疾病的康復也起著重要的促進作用。這樣才能更好地服務患者，挽救患者的生命。

1 郭淑芳.肝硬化合并上消化道出血患者的護理.護理研究，2004，18:310.

2 王肅清，習雨.肝硬化合并上消化道出血的四季分布調查與防護.實用護理雜志，2002，18:64-65.

3 羅莎莉，周彤.門脈高壓患者上消化道出血的時間分析與護理.中華護理雜志，2000，35:402-404.

4 陳灝珠主編.實用內科學.第1版.北京:人民衛生出版社，2003.1685-1688.