王文友教授應用四逆散加減治療雜病經驗

賀曉芳

(北京市鼓樓中醫醫院內科，北京 100009)

王文友教授應用四逆散加減治療雜病經驗

賀曉芳

(北京市鼓樓中醫醫院內科，北京 100009)

四逆散；治療應用;名醫經驗；王文友

王文友，教授，主任醫師，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，曾師承陳慎吾、王友虞等名醫，從醫60余年，學識淵博，經驗豐富，造詣精深，尤擅用經方治療內、婦、兒等各科雜病，療效顯著。筆者有幸師從王老師，侍診左右，收益匪淺，茲將王老師應用四逆散加減治療雜病驗案舉隅如下。

1 熱 厥

潘某，男，72歲。2011-10-25初診。手足不溫3年。刻診：手足厥冷，膝以下為甚，無季節性，腰痠，性情急躁，納可，思涼，寐差，目眵，面赤，晨起白痰，小便黃，夜1～2次，大便調，體質量超約10 kg。舌苔根黃，舌質稍黯，脈弦滑稍數。中醫診斷為肢厥，辨證為痰瘀滯絡，郁阻陽氣，不達四末，致為熱厥。治宜化濕通絡，理氣化滯，通達陽氣，順接陰陽。方藥：柴胡15 g，枳實15 g，赤芍藥15 g，炙甘草6 g，生薏苡仁30 g，決明子50 g，雞血藤30 g，酒大黃15 g，龍膽草6 g，菊花10 g，丹參20 g，炒梔子10 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2011-11-01二診：藥后厥冷減半，大便每日3～5次，成形，痰白，舌苔薄白，脈弦滑。再以上方減菊花、炒梔子、酒大黃，加熟大黃10 g、法半夏10 g、厚樸10 g、杏仁10 g，繼服7劑。

2011-11-08 三診：藥后前癥大減，手足已溫，大便日2次，口渴，咽干，舌苔薄黃，脈弦滑。上方加生地黃30 g、麥門冬10 g加強養陰生津之力，繼服14劑而收功。

按：《傷寒論·厥陰病篇》中第337條曰：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”后世厥有寒厥、熱厥之分，以及痰厥、氣厥、蛔厥、臟厥之別。本例年逾七旬，四肢厥冷，似是陰寒內盛，陽衰于外的寒厥，但據其兼癥，面赤，目眵，煩急，思涼，舌根部苔黃，脈弦滑稍數，實為痰瘀內熱阻滯經絡，陽氣內郁不得通順所致熱厥。治以四逆散疏理氣機，加減化滯通腑之藥，腑氣得通，陽氣得復，陰陽之氣方可順接，厥證得解。

2 胃脘痛

姜某，女，50歲。2011-11-25初診。胃脘疼痛反復發作6～7 年。曾診為胃潰瘍，經中西醫藥治療效不顯。刻診：胃脘時痛，食后腹脹，呃逆，口干苦，思涼，有口氣，多夢，二便調。經期準，末次月經2011-11-11，行經5～6 d，量可，色紅褐，腹微痛，經前乳脹，帶下色黃，陰癢。舌苔薄白，脈弦細稍數。中醫診斷為胃脘痛，辨證為肝胃不和，濕熱下注。治宜疏肝和胃，清化濕熱。方藥：柴胡15 g，枳實10 g，赤芍藥10 g，生甘草3 g，黃芩10 g，大青葉10 g，萹蓄20 g，瞿麥20 g，金錢草30 g，百部20 g，苦參10 g，土茯苓30 g，石斛10 g，枇杷葉10 g。12劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。并囑飲食宜清淡，忌食辛辣油膩、煎炸、甜食，慢吃多嚼，每口飯菜嚼20次以上，七分飽即可。

2011-12-10 二診：胃脘痛明顯減輕，口干苦減，帶下減，陰癢未作，苔薄白，脈弦細，上方減百部、苦參、土茯苓，加旋覆花10 g、生赭石10 g。繼服14劑。電話追訪，胃脘痛未作，月經帶下正常，諸癥痊愈。

按：王老師臨床治療脾胃病時，尤其重視肝膽的調理，四臟同位中州，為氣機升降的樞紐，不但生理病理上關系密切，且五行上又有生克的關系。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”現代人，生活水平提高，營養過剩，飲食不節，多喜肥甘，脾胃受損，加之工作緊張，作息不當，易致肝郁克土，肝胃不和等證。本例胃脘痛，食后腹脹，呃逆，口干苦，口氣，經前乳脹，均為肝胃不和、濕熱內蘊的表現；帶下黃有味，陰癢，為濕熱下注之證。治以四逆散疏肝和胃為主，加旋覆花、赭石、枇杷葉降逆止呃，調暢氣機，萹蓄、瞿麥、金錢草等清利濕熱，全方共奏疏肝和胃、清化濕熱之力而收功。

3 陰部皰疹

許某，女，36歲。 2012-02-22初診。陰部皰疹反復發作3個月，加重5 d。刻診：陰部皰疹，急性期痛癢，帶下色黃，腰痛，經期準，帶經5 d，色黯，有塊，末次月經2012-02-09，經前乳脹，煩急，口渴，納差，四末不溫，多夢。舌苔薄黃，脈弦細。中醫診斷為陰部皰疹，辨證為肝郁脾虛，濕熱下注。治宜疏肝健脾，清利濕熱。方藥：柴胡15 g，枳實15 g，赤芍藥15 g，甘草3 g，龍膽10 g，萹蓄20 g，瞿麥20 g，土茯苓30 g，苦參10 g，百部30 g，沒藥6 g，生薏苡仁30 g，黃柏10 g，金銀花20 g，蒲公英20 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。并予蛇床子30 g 3劑 水煎外洗，日1劑。用上方后諸癥大減，繼用1周痊愈。

按：肝脈絡于二陰，郁熱在里可見手足不溫，濕熱循肝經下注則發為陰部皰疹或黃帶，故王老在四逆散疏肝調暢氣機基礎上，加萹蓄、瞿麥、苦參、蒼術、黃柏等以加強清熱解毒、利濕止癢之力，并配合蛇床子外洗以燥濕止癢而收功。

4 郁 證

毛某，女，52歲。 2011-12-28初診。因情志不遂而致煩悶急躁，時時悲慟哭啼，伴失眠3個月。刻診：敘述病情時悲哭不禁，甚至周身顫抖，失眠(服安眠藥方睡4 h左右)，胃脘不適，食欲不振，大便干稀不調。50歲閉經。舌苔薄黃，舌下瘀(+++)，脈沉弦。中醫診斷為郁證，辨證為肝郁化火，內擾心神。治宜疏肝解郁，安神定志。方藥：柴胡20 g，枳實15 g，赤芍藥15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，合歡花15 g，百合20 g，玫瑰花10 g，郁金10 g，雞內金10 g，厚樸12 g，丹參15 g。12劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2012-01-10二診：藥后郁煩大減，精神愉快，間斷入睡(停服安眠藥)，大便尚調，苔薄白，舌下瘀減(++)，脈弦細。效不更方，繼服20劑，電話隨訪3個月患者悲哭未再發作，夜眠安，生活如常。

按：《丹溪心法·六郁》提出“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。同時明確提出郁病有六，即氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁。其中尤以氣郁為先，氣機失調為郁證發病的主要病機，肝郁化火，擾動心神，則失眠，煩急，悲慟欲哭，苔薄黃；脾虛則大便干稀不調；氣滯血瘀則舌下瘀(+++)。故治以四逆散疏肝理氣為主，久郁有熱加黃芩清熱，配合法半夏又取小柴胡湯疏解之意，疏調三焦氣機，生龍骨、生牡蠣、合歡花、百合以重鎮寧心安神，氣滯血瘀，故用赤芍藥、丹參涼血活血，諸藥合用共奏疏肝解郁、安神定志之功而奏效。

5 頑固性失眠

王某，男，86歲。2012-10-30初診。失眠10余年。多次就診于中西醫，曾診為“失眠癥”，先后服用多種鎮靜催眠藥物均無顯效。刻診：徹夜不眠，服安眠藥方可入睡4 h，情緒低落，口干苦，食后脘脹，大便調，小便黃，時有偏頭痛。舌苔黃厚，質淡黯，脈弦滑。中醫診斷為不寐，辨證為肝郁脾虛，食滯胃腸。治宜疏肝健脾，導滯和胃。方藥：柴胡12 g，枳實15 g，赤芍藥10 g，甘草3 g，焦檳榔15 g，萊菔子15 g，杏仁10 g，厚樸10 g，生薏苡仁30 g，焦山楂30 g，金錢草50 g，草果5 g，大黃(后下)6 g。7劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2012-11-06 二診：藥后睡眠明顯好轉，停安眠藥后每日入睡4 h，大便不成形，日1次，口干苦減，余無不適，舌苔中部黃厚(較前減)，脈弦滑。效不更方，上方續服2周而愈。

按：睡眠雖為心神所主，然與多臟腑關系密切。本例多方就醫無效，情緒低落，肝失疏泄，脾失健運，食滯中焦，擾動心神，正如《素問·逆調論》中曰 “胃不和則臥不安”，故治以疏肝理氣、清熱導滯為大法。在四逆散基礎上，加草果、焦榔、大黃、生薏苡仁等祛除積滯，通暢氣機，滯祛胃安，則易入眠，未用一味安眠藥而失眠自愈。

6 心 悸

賈某，男，55歲。 2011-03-18初診。心悸反復發作2個月余，加重3周。刻診：心悸每由情緒緊張加重，日發作3～5次，每次持續30 min～1 h，伴胸脅苦滿，善太息，手心汗出，口干苦，時呃逆，納差，大便日1～2次，質黏，小便黃，眠可。心電圖示：竇性心動過速，117次/min，曾服酒石酸美托洛爾片未效。既往脂肪肝史2年，體質量約超15 kg。舌苔白黃邊膩，舌質黯有齒痕，脈弦數。中醫診斷為心悸，辨證為肝郁氣滯，濕熱內蘊，心脈不暢。治宜疏肝理氣，清利濕熱，活血和絡。方藥：柴胡20 g，枳實12 g，赤芍藥10 g，炙甘草3 g，法半夏10 g，厚樸10 g，郁金10 g，丹參15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，決明子30 g，生薏苡仁30 g，杏仁10 g，大黃5 g。4劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2011-03-22二診：心悸較前好轉，每日發作2～3次，持續時間縮短，精神好轉，胸悶減，納可，小便黃。苔薄黃根厚，脈弦滑。上方大黃加至10 g，加滑石20 g以加強清熱利濕消滯之力，繼服7劑。

2011-03-29 三診：心悸未作，胸悶減，納可，大便溏，日2次，小便可，苔薄黃，脈弦滑。續服上方1周而愈。

按：心屬火，肝屬木，木火相生，相互為用。本例緊張易作心悸，胸脅苦滿，肝氣郁結，氣滯血瘀；同時木克脾土，脾失健運，濕熱內蘊，故見汗多，便黏，尿黃，苔白黃邊膩；氣滯血瘀，濕熱內阻，心脈不暢則發心悸。故用四逆散疏肝理氣為基本方，其中柴胡加量以疏利三焦，并加郁金、厚樸、大黃加強清熱理氣通腑之力，丹參涼血活血，決明子、生薏苡仁清熱利濕，生龍骨、生牡蠣以重鎮安神而奏效。

小結四逆散首見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第318條，原文曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本條中 “四逆”為陽郁于內，不得宣達所致，肝郁氣滯是其基本病機。王老師臨證中將四逆散中白芍藥易為赤芍藥，方中柴胡疏肝解郁，可升發少陽之氣，使陽氣外達；枳實行氣散結化脾滯；赤芍藥和血柔肝；甘草健脾和中，調和諸藥；柴胡、枳實同用，一升一降，增強疏通氣機之力，肝脾同調；柴胡、赤芍藥相配，一散一斂，使散不傷陰；赤芍藥、甘草相配，酸甘化陰，養肝柔肝。因此，臨床上將其作為疏肝散結、透達陽郁的基本方，可隨癥加減治療多種以“肝郁氣滯”為基本病機的雜病，而不拘于“熱厥”，正所謂“異病同治”。臨床應用時如有熱有瘀可用赤芍藥、甘草；如需柔肝緩中，則多用白芍藥、炙甘草。

(本文編輯：董軍杰)

賀曉芳(1977—)，女，主治醫師，學士。從事消化系統及心腦血管疾病的中醫藥治療工作。

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