超聲引導下氨甲蝶呤局部注射聯合清宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的效果評價

張佃云，褚樹枝

(1.尚義縣婦幼保健院婦產科，河北 張家口 076750；2.張北縣醫院婦產科，河北 張家口 076450)

超聲引導下氨甲蝶呤局部注射聯合清宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的效果評價

張佃云1，褚樹枝2

(1.尚義縣婦幼保健院婦產科，河北 張家口 076750；2.張北縣醫院婦產科，河北 張家口 076450)

目的評價超聲引導下局部注射氨甲蝶呤聯合清宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠(CSP)的臨床療效。方法43例CSP患者接受彩色多普勒超聲引導下向妊娠囊或包塊內局部注l mg/kg氨甲蝶呤(MTX)治療。當血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平降至5 000 mIU/ml，超聲提示妊娠囊內及周邊血流明顯減少時，行超聲引導下清宮術。結果43例患者中有36例治療成功，有效率為83.7%。患者治療后血β-hCG水平明顯下降；雖有少量陰道出血，但呈逐漸減少趨勢，均在1個月內停止；超聲提示治療后1～2 d胎心搏動消失；治療后1～2個月瘢痕妊娠病灶消失。治療后1～2個月恢復正常的月經周期。有6例患者治療后血β-hCG下降不明顯，且包塊未見明顯縮小，出現腹痛、腹腔內出血增多現象，遂進行手術治療。有1例在妊娠囊內注射時發現出血迅速增多，立即行開腹手術治療。結論超聲引導下MTX聯合清宮術治療CSP患者無需切除子宮，術后出血少，身體恢復快，對于保留患者子宮及生育能力有重要意義。

超聲引導；瘢痕妊娠；剖宮產術；氨甲蝶呤；清宮術

剖宮術后瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)屬異位妊娠，發病率較低，但隨近年來剖宮產術在臨床的廣泛應用，其發病率呈逐漸上升態勢。剖宮產術造成的子宮內膜損傷及肌層愈合后瘢痕組織的形成是CSP發生的主要原因[1]。由于CSP早期并無典型的臨床癥狀，易被誤診為宮內妊娠，此時若任由其生長或行清宮術，可能會導致瘢痕部位破裂、大出血等嚴重后果[2]。因此，盡早診斷并治療是保護CSP患者生命安全的重要措施。本文探討超聲引導下局部注射氨甲蝶呤(MTX)聯合清宮術治療CSP的臨床療效，為該療法的擴大應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為2008年1月至2013年6月在我院就診的剖宮產術后發生瘢痕妊娠的患者，共43例。年齡22～36歲，平均(27.2±6.7)歲；停經41～68 d，平均停經(54.18±16.57)d；妊娠囊直徑10～57 mm，平均(29.22±10.83)mm；血β-hCG為 11 863～26 245 mIU/ml，平均(19 312±5 665)mIU/ml；以往孕次為2～6次，平均2.9次；以往剖宮產次為1～2次，平均1.3次。發病距離末次剖宮產時間為8.7個月～9年，平均為4.2年。所有患者治療前均行常規實驗室檢查，包括血尿常規、凝血四項、肝腎功能、乙肝五項、丙肝、人類免疫缺陷病毒(HIV)、彩色多普勒超聲等。

1.2 診斷標準 既往有剖宮產史；血β-hCG升高；彩色多普勒超聲檢查提示在宮內及宮頸管內未見妊娠囊；在子宮峽前壁發現妊娠囊或不均勻團塊；膀胱和妊娠囊之間肌層菲薄；病變處血流信號豐富。

1.3 治療方法 在超聲引導下，采用l mg/kg MTX對妊娠囊或包塊進行局部注射。彩色多普勒超聲診斷儀為意大利百勝醫療公司的MyLab60，腹部探頭頻率為3.5～5 MHz，陰道探頭頻率為5.0～7.0 MHz。根據超聲提示的子宮及雙側附件區影像，確定妊娠囊或包塊的位置、大小、形態、局部血流及與周邊組織的關系。對于位置較淺的妊娠囊或包塊，采用子宮前壁進針方式；位置接近陰道穹隆處的，采用經陰道前穹隆進針。先盡量抽凈妊娠囊或包塊內的液體后再行注射。對囊內或周邊血流豐富者，需在血流豐富處進行多點注射。若一周后血β-hCG水平仍維持高位，給予再次注射。當血β-hCG水平降至5 000 mIU/ml，彩色多普勒超聲提示妊娠囊內及周邊血流明顯減少時，行超聲引導下清宮術。清出的絨毛組織進行病理檢查。

2 結果

2.1 患者治療前一般情況 患者就診時多數表現為陰道不規律流血；血β-hCG值升高；彩色多普勒超聲檢查提示宮腔及宮頸管內未見妊娠囊，子宮下段前壁瘢痕處探及妊娠囊或不均質包塊，可見妊娠囊樣回聲，有的囊內可見胚芽及胎心管搏動。妊娠囊內或周邊可見豐富血流信號。少數膀胱和妊娠囊之間肌層回聲連續，而大多數肌層菲薄呈連續性中斷狀態；肌層切口處血流豐富。

2.2 治療效果 43例患者中有36例治療成功，有效率為83.7%。治療成功的患者表現為治療后血β-hCG水平明顯下降，經過14～42 d逐漸恢復正常；雖有少量陰道出血，但呈逐漸減少趨勢，均在1個月內停止；彩色多普勒超聲提示治療后1～2 d胎心搏動消失；治療后1～2個月瘢痕妊娠病灶消失。治療后1～2個月恢復正常的月經周期。有6例患者治療后血β-hCG雖有下降，但不明顯，且包塊未見明顯縮小，出現腹痛、腹腔內出血增多現象，遂行手術治療。有1例在妊娠囊內注射時發現出血迅速增多，立即行開腹手術治療。

3 討論

CSP屬異位妊娠，臨床發病率低，但近年來隨剖宮產術的臨床應用越來越多，其發病率也呈逐漸增加態勢。目前，CSP的發病機制尚不明確，多數學者認為與剖宮產術導致的子宮內膜損傷有關[1]。此外，剖宮產術后切口處新生的肉芽組織逐漸纖維化形成的瘢痕組織，表面會存在細微的褶皺和損傷；受精卵若在此處或附近著床，絨毛組織能穿透瘢痕處的微小裂隙侵入子宮肌層并不斷生長，當剝離絨毛組織時，便會引起切口部位破裂，出現難以控制的大出血[2]。

CSP的臨床癥狀并不典型。有的患者無明顯癥狀，近似于早期正常妊娠。有的患者表現出停經、無痛性陰道出血等非特異癥狀[3]。還有的患者是在接受人流或藥流失敗再行清宮術時發生大出血才被發現。偶有患者出現劇烈腹痛并伴陰道大量出血，提示先兆子宮破裂的危險。因此，本病的早期診治極為重要。臨床診斷時更多地依靠醫生的臨床經驗，并結合患者剖宮產史及超聲輔助檢查的手段等進行綜合的判斷。隨著彩色多普勒超聲等技術的不斷進步，大大提高了CSP早期發現并確診的比率。彩色多普勒超聲檢查是目前首選的輔助檢查手段，其靈敏度高、特異性強，可明確提示妊娠囊的位置、大小、內部及周邊血供及與周圍組織的關系，還能顯示子宮前壁肌層的厚度，為CSP的確診、治療及動態監測提供了可靠的保證[4]。

MTX是一種抗葉酸類抗代謝藥，可抑制滋養細胞增生，促進絨毛組織變性壞死，是治療CSP的常用藥物。MTX治療能有效抑制妊娠的發展，臨床可見患者血β-hCG下降，包塊直徑縮小；無論局部還是全身用藥，均取得滿意的臨床療效[5]。超聲引導下對妊娠囊或包塊進行局部注射，可將藥物直接送達病灶，局部藥物濃度高，殺胚效力強，同時也減少對機體的毒副作用。注射MTX后1周內，胚胎即發生壞死，此時采用超聲引導行清宮術，徹底去除陳舊的血塊及絨毛組織等，可以達到去除病灶、減少出血的目的[6]。本研究結果證實超聲引導下采用MTX治療結合清宮術治療CSP的有效率高，出血少，術后恢復快。超聲引導有助于術中動態連續監測妊娠囊或包塊的位置及周圍組織的情況，便于指引手術操作的深度及方向，避免損及周圍組織的風險。同時，超聲可及時發現術中病灶處的活動性出血，降低了手術風險[7]。

β-hCG由絨毛滋養層的合體細胞分泌，其水平提示存活滋養細胞的數量是異位妊娠診斷、治療及療效評價的重要指標[8]。本研究發現CSP患者血β-hCG值明顯高于正常值，成功接受治療后的患者血β-hCG水平明顯下降，并逐漸恢復正常，也證明血β-hCG是診治CSP的可靠指標。

綜上所述，超聲引導下MTX聯合清宮術是治療CSP有效方法，患者術后出血少，機體功能恢復快，對于保留患者子宮及生育能力有重要意義。

[1]Liang F,He J.Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy[J].Acta obstetricia et Gynecologica Scandinavica,2010,89(12):1592-1594.

[2]Li N,Zhu F,Fu S,et al.Transvaginal ultrasound-guided embryo aspiration plus local administration of low-dose methotrexate for caesarean scar pregnancy[J].Ultrasound in Medicine&Biology,2012, 38(2):209-213.

[3]Zhang Y,Duan H,Cheng JM,et al.Treatment options to terminate persistent cesarean scar pregnancy[J].Gynecologic and Obstetric Investigation,2012,75(2):115-119.

[4]Litwicka K,Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options[J].Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2013,25(6):456-461.

[5]Sevket O,Keskin S,Ates S,et al.Is methotrexate administration needed for the treatment of caesarean section scar pregnancy in addition to suction curettage?[J].The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care,2014,19(2):128-133.

[6]尹 玲,陶 霞,朱毓純,等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2009,44(8):566-569.

[7]羅卓瓊,周 平,高 峰,等.腔內彩超診斷剖宮產術后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國超聲醫學雜志,2008,24(1):65-67.

[8] 徐 真,唐 靜,劉玉蘭,等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠71例臨床分析[J].生殖與避孕,2014,34(2):167-170.

R719.8

B

1003—6350（2014）23—3548—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1386

2014-05-10）

張家口市科學技術研究與發展計劃自籌資金項目（編號：20140564）

褚樹枝。E-mail：zjkcsz2013@163.com