超聲造影評價輸卵管通暢性的應用進展

李 曉 綜述，蔣江帆 審校

(南寧市婦幼保健院B超室，廣西 南寧 530011)

·綜 述·

超聲造影評價輸卵管通暢性的應用進展

李 曉 綜述，蔣江帆 審校

(南寧市婦幼保健院B超室，廣西 南寧 530011)

輸卵管阻塞或通而不暢是引起女性繼發不孕的主要原因之一。輸卵管超聲造影是近年發展的評價輸卵管通暢性的新技術，本文就此新技術做一綜述。

超聲造影；輸卵管通暢性

近年來，不孕癥的發病率呈上升趨勢。據統計，我國不孕癥的發病率為7%～10%[1]。其中，因輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢約占女性不孕因素的1/2，是引起女性繼發不孕的主要原因之一。準確地評價輸卵管的通暢性是決定臨床治療方案的關鍵因素。

目前評價輸卵管通暢性的常用方法有輸卵管通液術、X線子宮輸卵管造影(HSG)、腹腔鏡下通染液實驗(CLP)等。輸卵管超聲造影是近年發展的評價輸卵管通暢性的新技術，因具有無創、無放射性、簡便易行、安全性高、不良反應低、準確性高等優點，逐漸成為臨床很有應用價值的檢查。

1 概 述

子宮輸卵管超聲造影(Hysterosalpingo constrast sonography，HyCoSy)是在超聲引導下經陰道向宮腔內注入超聲造影劑，通過觀察造影劑經過宮腔、輸卵管腔時的顯影及進入盆腔后的分布情況來判斷宮腔及輸卵管的形態及通暢性的方法[2]。其中，超聲造影劑和超聲造影成像技術是影響檢查結果準確性的兩個重要因素。

1.1 超聲造影劑 超聲造影劑在臨床上分為兩大類：一類為呈無回聲的負性造影劑，如生理鹽水、葡萄糖等；另一類為呈強回聲的正性造影劑，如雙氧水、晶氧、各種微泡造影劑。負性造影劑在婦產科多用于宮腔造影；正性造影劑因對輸卵管的顯示率優于負性造影劑[3]，在婦產科用于輸卵管造影。正性造影劑的發展從最初的雙氧水、晶氧到如今各種新型的微泡造影劑。微泡造影劑的研究又經歷了三個階段[4]：第一代為游離氣泡型或有殼包裹空氣填充型造影劑；第二代為各種材料殼膜包裹、內含氟化碳或六氟化硫等高分子低溶性氣體的造影劑；第三代造影劑也稱納米造影劑，正在研制當中，尚未廣泛應用于臨床，指以脂質體為殼膜，超聲微泡上攜帶某些藥物或抗體、基因的具有靶向治療或診斷的造影劑。目前國內應用較廣的新型微泡造影劑為意大利Bracco公司生產的第二代微泡造影劑SonoVue(聲諾維)，它以磷脂為外殼，內含六氟化硫惰性氣體，微泡平均直徑小，具有安全性高、不良反應小、穩定性好、與周圍組織對比明顯、可重復性好等優點[5]。高學文等[6]利用聲諾維與雙氧水兩種造影劑進行HyCoSy對照研究，結果顯示聲諾維圖像質量明顯優于雙氧水，副作用明顯少于雙氧水，診斷準確性高于雙氧水。第三代造影劑是今后研究的熱點，將使造影劑由診斷向治療方面應用，有望在攜帶基因治療、攜帶藥物治療、溶栓治療、抗腫瘤治療[7]等方面發揮作用，具有很廣闊的發展前景。

1.2 超聲造影技術 隨著新型微泡超聲造影劑的不斷涌現，與之相適應的超聲造影新技術也應運而生，從基波成像發展到造影諧波成像，使圖像分辨力大大提高，這大大推動了超聲造影在臨床上的應用。其中與輸卵管超聲造影有關的造影技術有：反向脈沖諧波顯像、相干對比造影成像、次諧波顯像等。其共同點均為低機械指數(MI)、實時灰階超聲造影[8]。這些技術的優點為：低機械指數條件下對微泡破壞小，造影劑顯影時間延長，可以連續觀察造影過程；同時低振幅聲波抑制了來自周圍組織的基波信號，探頭只接收造影劑微泡產生的諧波信號并將其增強，從而使輸卵管與周圍組織的對比明顯增強，提高了造影效果[9-10]。

2 輸卵管超聲造影的臨床應用及進展

2.1 子宮輸卵管超聲造影技術的演變進展[11-15]子宮輸卵管超聲造影技術經歷了經腹2D-HyCoSy、經陰道 2D-HyCoSy、經陰道 3D-HyCoSy、經陰道4D-HyCoSy的演變進展。經腹2D-HyCoSy在臨床上應用最早，對技術操作要求低，易受盆腔氣體干擾，圖像質量差，臨床診斷準確率較低，現已基本淘汰。經陰道2D-HyCoSy避免了腸道氣體干擾，圖像顯示較清晰。但不易在一個掃查切面一次顯示整條輸卵管，對操作醫生技術要求高，需在造影過程中不斷變換掃查角度以追蹤輸卵管走行，對于走行明顯扭曲、反折的輸卵管分析困難。且相對費時、造影劑用量大、患者的不適感較明顯。經陰道3D-HyCoSy是在采集大量二維超聲造影數據的基礎上進行三維重建的技術。操作者不需要擺動探頭，隨著容積掃描平面不斷變化，造影劑在輸卵管里走行的過程即可在屏幕上逐漸顯示出來。這樣相對減少了對操作者經驗的依賴，也減少了因輸卵管扭曲、成角不利于觀察的影響。3D-HyCoSy時造影信息的采集大多可在同一容積框內一次完成，相對縮短了檢查時間，減少了造影劑用量，減輕了患者的不適感。三維重建的輸卵管圖像立體直觀，有利于臨床醫生理解分析，以及院外會診。三維圖像還可進行多平面、多角度的平移、旋轉、剪切等后期處理，對輸卵管走形盤曲、成角的判斷比2D-HyCoSy更有優勢。3D-HyCoSy解決了2D-Hy-CoSy不易顯示輸卵管全段的難題，提高了輸卵管全段的顯示率。但其仍有不足之處：如不能實時動態觀察造影劑在子宮、輸卵管和盆腔的流動狀態，對造影劑逆流造成的輸卵管圖像觀察、分析困難。4D-Hy-CoSy則解決了上述難題，可實時動態顯示造影的全過程，并且可根據造影劑在雙側輸卵管傘端噴出、盆腔彌散同步性的差異更容易判斷輸卵管通暢程度。但容積造影幀頻還有待進一步提高。目前國內文獻報道以仍以2D-HyCoSy、3D-HyCoSy多見，多篇報道均顯示，HyCoSy與腹腔鏡染料試驗(CLP)的符合率高，且3D-HyCoSy較2D-HyCoSy有明顯優勢：高學文等[16]將SonoVue與低機械指數技術應用于HyCoSy，結果以CLP為標準，HyCoSy與CLP兩種檢查結果差異無統計學意義；程琦等[12]對113例3D-HyCoSy患者中的24例與CLP結果比較，兩種檢查一致性高（k=0.747，P=0.000）；王華等[13]使用SonoVue行2D-HyCoSy和3D-HyCoSy，并分別與CLP對比，結果2D-HyCoSy準確率為89.1%，3D-HyCoSy準確率為92.2%，兩者AUC差異有統計學意義。

2.2 超聲造影對輸卵管通暢性的診斷標準[11-15](1)輸卵管通暢：推注造影劑時無明顯阻力，無液體返流；患者無不適；2D-HyCoSy可見造影劑由近向遠快速流動，可到達傘端，并自傘端溢出盆腔，包繞在卵巢周圍；3D-HyCoSy可見雙側輸卵管走行呈自然彎曲的立體圖像，以及傘端噴出的造影劑。(2)輸卵管通而不暢：推注造影劑時有阻力，有少量返流；患者有輕度不適；2D-HyCoSy可見造影劑流動緩慢，輸卵管局部纖細或增粗，傘端僅有少量造影劑溢出，卵巢周圍包繞光帶不明顯；3D-HyCoSy可見輸卵管外形粗細不一，走行不自然，可彎曲或成角，無傘端的噴射狀圖像。(3)輸卵管阻塞：推注造影劑時阻力較大，停止加壓后見液體返流；患者有明顯疼痛不適；2D-HyCoSy造影劑流動緩慢或停滯在某一處，輸卵管全段或部分不顯示，傘端未見造影劑溢出，卵巢周圍無造影劑強回聲；3D-HyCoSy一側或兩側輸卵管的全段或某段不顯影，或呈囊狀膨大。

3 存在的問題及注意事項

3.1 技術難點 對輸卵管造影三維圖像的后處理是3D-HyCoSy的技術難點，要求操作者有較好的空間構象能力、熟練使用高檔超聲儀器的能力和一定的實際操作經驗。此外，如何減少由于輸卵管痙攣造成的假性阻塞，還需在工作中總結經驗。

3.2 HyCoSy的不足與存在的問題 目前在判斷輸卵管阻塞部位的準確性上仍不如腹腔鏡檢查，且仍不能很好地顯示輸卵管腔黏膜的病變以及盆腔粘連情況。

3.3 HyCoSy的不良反應及預防 HyCoSy的不良反應較低，文獻報道＜1%[17]。常見并發癥為陰道出血、腹痛及因血管迷走神經反射引起的惡心、嘔吐等。為了避免并發癥的發生，推注造影劑時應勻速緩慢推注，造影管球囊不宜過大，以免過度牽張子宮引起不適[18]。同時應盡量減少造影劑用量、縮短檢查時間。造影結束后，盡量回抽宮腔內殘留的造影劑，可減少患者的脹痛感。

綜上所述，輸卵管超聲造影對輸卵管通暢性的判斷有較明顯的優勢，可在一定程度上取代x線子宮輸卵管造影，可減少X線對不孕癥婦女卵巢的損害，且不必等3個月后受孕、從而縮短治療周期。相信隨著超聲造影劑的更新和超聲造影技術的發展，該技術會越來越成熟，為臨床提供更準確更有價值的信息。

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2013-11-08）

李 曉。E-mail：doctorlx2012@126.com