急性缺血性腦卒中患者院前延誤因素的調查與研究

華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院老年醫學研究所(430077) 田 靜 李 穎

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病，在世界范圍內腦卒中是僅次于癌癥的第二死亡原因[1]。目前我國已有超過7百萬腦卒中患者，隨著人口老齡化和經濟水平的快速發展及生活方式的變化，腦卒中發病率明顯上升，已成為我國公共衛生的重要問題[2-3]。國外的循證醫學證據很早就表明，超早期使用組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)進行溶栓治療可使許多急性缺血性腦卒中患者獲益[4]。超早期溶栓治療的時間窗為3h，超過時間窗溶栓將會增加出血發生的風險，甚至是有害的。因此有學者提出“時間就是大腦”的觀念，強調急性缺血性腦卒中患者在發病早期到醫院就診的重要性[5]。本研究通過觀察急性缺血性腦卒中患者從發病到入院的情況，分析影響院前延誤的相關因素，探尋解決對策。

對象與方法

1.研究對象及其分組 2011年3-11月在華中科技大學附屬協和醫院和武漢大學附屬中南醫院神經內科住院的急性缺血性腦卒中患者。納入者均符合缺血性腦卒中的診斷標準,由專業神經科醫生根據患者臨床癥狀和CT或MRI檢查確診為急性缺血性腦卒中。排除發病至到達醫院超過7天及不同意簽署知情同意書的患者。

根據NINDS研究結果，3h內rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑組[6]，中國2010年腦血管病防治指南也規定rt-PA靜脈溶栓時間窗為3h(0～3hⅠ級推薦，A級證據)，并建議盡可能在到達急診室1h內完成評估并做出治療決定(急診腦卒中黃金1h救治)[7]，所以本研究以2h為切入點進行分組。

2.資料收集 對研究對象在入院48h內進行床旁問卷調查，收集從發病到入院的情況。問卷盡量由患者本人回答，以減少回憶偏倚；對癡呆、意識障礙、失語者由了解病情的家屬回答。

3.問卷內容 在廣泛查閱國內外有關文獻基礎上設計調查表，包括以下內容：①患者基本信息；②患者院前延誤時間；③院前延誤影響因素；④患者病情。

4.統計分析 采用SPSS18.0軟件進行統計描述和分析。兩組計量資料差異性比較根據是否滿足正態分布及方差齊性條件分別采用t檢驗及ManneWhitney U檢驗。兩組計數資料差異性比較根據是否為等級資料分別采用Pearson χ2檢驗及ManneWhitney U檢驗。所有統計量均采用雙側檢驗，P<0.05定義為差異有統計學意義。采用多元逐步回歸(logistic回歸分析)確定院前延誤的主要影響因素，變量的納入標準為α入=0.05,排除標準為α出=0.1。

結 果

研究期間共有143名急性缺血性腦卒中患者進入兩家醫院的神經內科，其中121人納入本研究，排除的22人中有11人從發病至到達醫院超過7天，4人不同意參加本研究，7人不能準確敘述發病時間。

1.一般情況 研究對象年齡中位數為63歲(53～74歲)，兩組年齡、性別、文化程度及居住地點差異無統計學意義，見表1。

表1 研究對象一般情況

2.患者院前延誤時間 延誤組有15人決定延誤時間在2h以內,其中5人因為首診醫院為一級醫院沒有溶栓條件，轉到兩家醫院時院前延誤時間已經超過了2h，因而不能接受溶栓治療。兩組決定延誤時間(P<0.001)、途中耗時(P<0.001)及院前延誤時間(P<0.001)差異均具有統計學意義，非延誤組決定延誤時間、途中耗時及院前延誤時間均較短，見表2。

表2 兩組各段延誤時間比較

3.影響因素的單因素分析 結果見表3。

(1)患者危險因素 兩組高血壓、高血脂、腦梗病史及是否吸煙、飲酒差異無統計學意義。非延誤組有房顫病史者比例較高(P=0.045)，延誤組有糖尿病病史者比例較高(P=0.047)。

(2)發病時間及地點 兩組發病時間差異無統計學意義(表3)。發病時間高峰為6-7、9-11、15-16時。

由表3可見，兩組發病地點差異具有統計學意義(P=0.003)，進一步進行兩兩比較，在家發病和在醫院發病差異具有統計學意義(P=0.007)，非延誤組在醫院發病比例較高。兩組發病地點距醫院距離差異也具有統計學意義(P=0.038)，非延誤組發病地點距離醫院較近。

(3)發病時情況 是否由旁人首先發現癥狀，兩組差異具有統計學意義(P=0.033)，非延誤組由旁人首先發現癥狀的比例較高(54.2%)。首發癥狀中兩組意識改變差異具有統計學意義(P=0.030)，非延誤組意識改變比例較高。

表3 院前延誤影響因素的單因素分析

(4)轉運過程 兩組轉運方式差異具有統計學意義(P=0.001)，進一步進行兩兩比較，120救護車與其它方式(P=0.000)、私家車或出租車與其它方式兩組差異均具有統計學意義(P=0.014)。非延誤組通過120救護車、私家車或出租車轉運的比例較高，而延誤組由其它方式轉運的比例較高。是否直接到達兩家醫院，兩組差異具有統計學意義(P=0.009)，非延誤組直接到達的比例較高。進一步比較兩組的首診醫院級別，兩組差異具有統計學意義(P=0.021)，非延誤組首診醫院為二級及以上醫院比例較高。

(5)患者病情 入院時NIHSS評分和卒中部位兩組差異無統計學意義。卒中類型兩組差異有統計學意義(P=0.018)，非延誤組心源性栓塞的比例較高。

4.影響因素的多因素logistic回歸分析結果 將影響因素引入logistic回歸方程進行多因素分析，用逐步回歸法進行篩選，從中選出有統計意義的變量，結果見表4。發現在發病2h內到達醫院的有利因素為由旁人首先發現癥狀；不利因素為在家發病，有轉院經歷，轉運方式為其它交通工具。

表4 影響院前延誤的因素

討 論

1.院前延誤時間 本研究患者在發病2h內到達醫院的比例為19.8%，與中國腦梗登記系統(CNSR)的統計結果相似(21.5%的患者在發病3小時內到達醫院)[8]。與一些國外研究相比[9-10],我國的入院延遲現象較嚴重。還有部分患者雖然在時間窗內到達了醫院，卻因為不了解腦卒中知識，害怕有出血風險，或者因為溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)價格昂貴且不包含在醫療保險內而拒絕接受溶栓治療，以上均是導致我國溶栓率較低的原因。

2.影響因素的分析 有房顫患者可能癥狀較重，所以較快就診，而糖尿病患者會將腦卒中癥狀誤認為低血糖，從而延誤了就診時間[11]。在醫院發病能夠迅速被發現并且得到及時的處理和治療，而在家發病通常未得到足夠的重視，從而延誤了就診時間[12]。發病地點距離醫院越近，途中耗時越短，所以院前延誤時間也越短。由旁人首先發現癥狀是快速呼叫120急救的獨立因素，所以減少了院前延誤時間[13]。肢體無力是最常見的首發癥狀，但本調查發現首發癥狀中，只有意識改變的患者院前延誤時間較短，推測意識改變會被患者認為是病情嚴重的信號，促使患者及家屬盡快呼叫120急救從而減少了院前延誤時間，雖然他們并不知道意識改變是腦卒中的危險因素之一[14]。呼叫120急救可以縮短途中耗時以及到急診后的會診及檢查時間，從而縮短院前及院內延誤時間[10-12,15]。本研究結果與上述報道相一致。另外，本研究還發現，除了120急救，私家車或出租車同樣也可以快速將患者送至醫院，而大部分患者卻是通過其它方式轉運，從而增加了途中耗時。很多有可能接受溶栓治療的患者首先被送到最近的一級醫院(尤其是在農村及偏遠地區)，然后再轉到有溶栓條件的二級以上醫院，到達時已經超過了溶栓的時間窗。由于首診醫院沒有溶栓條件，也是造成院前延誤的重要因素。卒中類型為心源性栓塞的患者，院前延誤時間較短，推測心源性栓塞患者臨床表現往往較重，因此就診相對較早。

logistic回歸分析結果表明，早期發現腦卒中癥狀，盡快由120、私家車或出租車送至最近的有溶栓條件的二級以上醫院是減少院前延誤時間，爭取溶栓治療的關鍵。

3.干預措施

(1)對患者及家屬的干預措施 ①一級預防：開展廣泛的健康教育活動，讓公眾了解腦卒中的危險因素，樹立疾病重在預防的意識。特別是糖尿病、房顫患者，作為高危人群應高度重視，早發現早治療，降低腦卒中發生的風險。②二級預防：使患者及家屬了解腦卒中癥狀以及發病后最佳的治療途徑和方式。強調早期發現腦卒中癥狀(特別是早期的意識改變)，盡快由120、私家車或的士送至可得到溶栓治療的醫院就診，可縮短院前延誤時間和提高卒中治療療效的重要性。

(2)醫院方面的干預措施 建立完善的腦卒中急救系統，加強120急救系統與轄區內醫院急診之間的資源整合與信息共享，將可疑腦卒中患者盡快送至最近的有溶栓條件的二級以上醫院，以減少途中耗時，縮短院前延誤時間。

(3)社會方面的干預措施 增加社會醫療投入，促進農村及偏遠地區醫院基礎設施建設，使當地居民就近接受溶栓治療。

綜上所述，為了減少院前延誤時間，讓更多患者接受溶栓治療，需要患者及家屬、醫療工作者和社會共同參與，通過多種途徑，采取多種方式，建立和完善相應機制，才能真正縮短院前延誤時間，使更多的患者從中獲益。

參 考 文 獻

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