綜合管理表在老年癡呆患者長期鼻飼并發癥中的臨床分析

梁潔 劉宏雨 蘭艷青

老年癡呆是一種嚴重的退行性腦疾患，其臨床特征是進行性認知功能障礙［1］。有報道，發展中國家老年癡呆癥狀嚴重，發病率是以前認識的約兩倍，中國年發病率約24%［2］，而老年癡呆患者隨著病情發展，常伴有不同程度的吞咽困難，尤其是血管性癡呆(vascjlar dementia，VD)者和癡呆晚期者，患者往往需要長期鼻飼以保證營養的均衡及藥物攝入，但由于長期鼻飼常會出現吸入性肺炎、鼻飼管堵塞、鼻咽部損傷等并發癥，本研究通過對長期鼻飼的老年癡呆患者60例通用綜合管理表對并發癥的原因進行分析及時給予護理干預措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年3月至2011年12月石家莊市第一醫院神經內科收治的老年癡呆患者60例，其中阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)32例，VD28例，均長期留置鼻飼管(2～24月)，其中男31例，女29例;年齡60～94歲，平均年齡(77±8)歲。

1.2 方法 由工作5年以上的護士組成鼻飼管理小組，對60例長期鼻飼的老年癡呆患者進行詳細的鼻飼管理記錄，采用表格記錄法。

1.2.1 置管記錄:包括置管時間、方法、置鼻飼管時采取的體位情況以及采取那種方式驗證胃管法;鼻飼管留置時間，拔管方式。

1.2.2 患者生命體征記錄:重點觀察體溫、呼吸情況。注意體溫與置管的關系，呼吸是否平穩，有無呼吸急促、痰鳴以及痰液顏色、量等情況。

1.2.3 胃腸道癥狀:是否有胃潴留、呃逆、嘔吐、消化道出血、腹脹、腹瀉或便秘情況。

1.2.4 鼻飼過程記錄:包括鼻飼量;鼻飼溫度、速度;鼻飼成分。

1.2.5 并發癥判定標準:①管飼期間營養液經口鼻腔溢出為嘔吐;②每隔2 h開放鼻飼管時，如果有營養液向外流出即為反流;③胃潴留 ＞100 ml，腸鳴音減弱或消失，腹部膨隆，叩診有鼓音即為腹脹;④腹瀉是指排便次數增多，糞便稀薄不成形;⑤嘔吐咖啡色胃內容物、黑便或嘔吐物、糞便標本隱血陽性為消化道出血;⑥根據咳嗽、咳痰、呼吸困難、發熱、肺部體征并結合血常規、胸片確診有無吸入性肺炎;⑦血糖、電解質紊亂及維生素缺乏為代謝性并發癥。

2 結果

60例長期鼻飼的老年癡呆患者中吸入性肺炎的40例/次(66.7%)，呃逆12例/次(20.0%)，消化道出血的4例/次(6.7%)，腹脹50例/次(83.3%)，腹瀉10例/次(16.7%)，便秘5例/次(8.3%)，口腔潰瘍4例/次(6.7%)，代謝性并發癥者6例/次(10.0%);同時出現兩種并發癥者8例/次(13.3%)，合并三種及三種以上并發癥者28例/次(46.7%)。

3 并發癥的原因分析

3.1 機械性并發癥

3.1.1 吸入性肺炎:長期鼻飼患者并發吸入性肺炎發生率為76%［3］，且誤吸可導致急性呼吸窘迫綜合征，致死率40%～50%［4］。誤吸可以是毫無知覺地發生或有先兆，但有50%～70%的患者多是在無癥狀的情況下發生的，鼻飼患者的誤吸率高達5.7%，特別是傳統的鼻飼方法［5］。通過鼻飼管綜合管理記錄表發現，吸入性肺炎為長期鼻飼并發癥的主要危險并發癥。相關因素:①鼻飼時體位:老年癡呆者多由于理解、溝通困難，患者鼻飼時常常不能配合，而反復置管者吸入性肺炎發生率高，我們采取左側臥位、右側臥位和坐位法三種方法交替進行鼻飼管置入，這種置管法對患者的配合要求低，鼻飼管置入成功率高。即患者第1次置鼻飼管時采取左側臥位，鼻飼管1個周期后(一般為1個月1周期)，再次置管時就不可采用左側臥位法，而要采取坐位法置管，再下1周期時需采取右側臥位法。采用何種臥位方法置管必須在鼻飼管理記錄表中詳細記錄。②鼻飼管的長度:有文獻報道:胃管置于食管內增加反流，置于幽門以下可減少反流［6］。對老年吸入性肺炎患者采用鼻腸管鼻飼法，減少了惡心、嘔吐、反流、誤吸、胃潴留的發生率，提高了老年吸入性肺炎患者的鼻飼效果［7］?？梢娧娱L鼻飼管置入胃內長度或改用鼻腸管均能減少誤吸的發生。③驗證鼻飼管在胃內的方法:教科書上有三種驗證鼻飼管在胃內的方法，但是那種方法在前，那種方法在后并沒有詳細列出和說明，我們通過總結，首先采取的方法是將鼻飼管末端放置盛有清水的碗中觀察是否有氣泡逸出，要注意的是鼻飼管末端只能淺淺的斜插入水的表面，管腔徑口1/2在水里，1/2在水外，不可將管全部插入水中，以免胃內過度排空等原因所致的管腔內負壓將水吸入鼻飼管中，誤入氣管;其次是用注射器向鼻飼管內注入氣體，在腹部胃區聽診是否有氣過水聲;最后采取抽吸胃液法;不管采取那種臥位法置管，驗證鼻飼管在胃內時都必須將患者放置平臥位，這點很重要，因為側臥位時鼻飼管末端貼在胃黏膜上的幾率最大，或由于側臥位時鼻飼管受壓，也就是驗證時無法觀察到是否有氣泡逸出和氣過水聲。首先采取鼻飼管末端置入水中法，是最先排除誤入呼吸道，因為老年癡呆患者尤其癡呆晚期患者咳嗽反射減弱，有時鼻飼管插入氣管患者沒有明顯的嗆咳、呼吸困難的表現。抽吸胃液法放置最后，是因為老年癡呆患者大多由于長期臥床，咳嗽時氣管內痰液不能咳出體外，一部分咽入胃內，導致抽出胃液有黏液，不能確定是在胃內還是氣管內。④鼻飼管拔管方式:我們采取分段拔管法［8］，經過臨床實踐對減少吸入性肺炎的發生確實有利。

3.1.2 鼻飼管堵塞:淤積的營養液凝固可致胃管堵塞。因此每次管飼前要回抽胃液，確保鼻飼管位置正常，喂營養液前后用20～30 ml溫水沖洗鼻飼管。鼻飼藥物時必須充分磨碎，藥物應與少量鼻飼液混合后注入，不同藥物分開注入。制作營養液時應將肉類、蛋、菜類食物充分攪碎過濾。

3.2 胃腸道并發癥

3.2.1 鼻飼液反流:楊麗等［9］研究鼻飼時抬高床頭40～60°或延長胃管置管深度，能有效降低老年臥床鼻飼患者的食物反流。袁建梅［10］將鼻飼置管長度與食物反流關系作了探討，發現延長置管10 cm，能減少食物反流。我們采取鼻飼管置入長度為患者發際至劍突下再加10 cm長度，鼻飼時坐位或將床頭抬高40～60°，進餐后30～60 min再放下床頭，進餐后30 min內不翻身、拍背以及變換體位等措施均能減少鼻飼液的反流。

3.2.2 腹脹:由綜合管理記錄表統計數據觀察，腹脹占長期鼻飼并發癥首位，常因:輸注鼻飼液速度過快、量過大、患者臥床時間長、鼻飼牛奶等少纖維素食物等有關。有研究表明:每次鼻飼量300～400 ml，間隔3～4 h對于老年鼻飼患者是安全可靠的，而且患者有飽腹感，符合老年鼻飼患者的生理需要［11］。我們通過采取延長鼻飼時間，避免一次輸注量大于400 ml法以后，患者腹脹明顯減輕。

3.2.3 呃逆:據我們觀察長期鼻飼者中發生呃逆者不少原因:①和鼻飼時鼻飼管的刺激有關;②和消化道出血有關;③和鼻飼時冷空氣進入或鼻飼液溫度過低刺激均有關;有文獻報道:拔除鼻胃管或調整鼻胃管的位置后，呃逆癥狀自行緩解［12］。還有文獻報道:呃逆發生后24 h左右出現消化道出血［13］，即呃逆是消化道出血的早期表現，所以出現呃逆后必須密切觀察病情，同時積極查找呃逆原因，并立即采取措施終止呃逆，防止病情進一步惡化。

3.2.4 腹瀉:使用高滲性飲食、鼻飼液溫度過低刺激腸蠕動加快，營養素配方不佳或注入速度過快患者不能耐受，鼻飼液配制過程中污染可致腹瀉。針對性護理干預:鼻飼液現用現配，在營養師指導下進行膳食配制，保證鼻飼液新鮮、無污染。鼻飼液現配制時采取無菌操作，在低溫冰箱保存放置時間不超過24 h;鼻飼前加熱鼻飼液(38～40℃)，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，避免鼻飼液積存在管腔中變質，造成胃腸炎或堵塞管腔。翻身等暴露腹部的護理操作時注意腹部保暖，經常清潔口腔，避免人為引起腸道感染;腹瀉嚴重時暫停管飼，使胃腸道充分休息，同時予便常規檢查以確定是否為單純性消化不良還是腸炎導致的腹瀉，注意保持水、電解質平衡。每次排便后用溫水清洗肛周，保持皮膚干燥、清潔，防止局部破潰［14］。

3.3 代謝性并發癥原因 多為強調營養的補充，其配方中呈高糖成分或長期鼻飼飲食而突然停止者可引起血糖波動，高血糖或低血糖均可直接影響預后，嚴重的可危及患者生命。護士要正確掌握血糖、尿糖測量方法，根據病情及醫囑每天測血糖2～3次，每周測尿糖1～2次，根據血糖、尿糖及食品交換分類表中的等值食品交換來調整鼻飼配方，并配合使用藥物治療，一般高血糖在1～3 d內可得到控制。滲透性腹瀉、尿糖或攝水不足引起高鈉血癥性脫水;要素飲食缺乏維生素、微量元素等［15］。滲透性腹瀉鼻飼液應在營養師的指導下，根據病情及有關實驗室檢測結果進行個體化調配。

經鼻飼綜合管理表觀察60例患者發現，老年癡呆患者長期鼻飼并發癥中吸入性肺炎危險性最大。誤吸是發生吸入性肺炎最常見的原因，鼻胃管鼻飼易發生誤吸，從而加重吸人性肺炎病情［16］。而吸入性肺炎和惡心、嘔吐、鼻飼液反流導致的誤吸相關，通常在誤吸48 h后就會發生肺炎［17］。鼻飼液反流又和胃潴留、呃逆、腹脹相關，可見并發癥的發生是相互關聯的。護理干預應貫穿在鼻飼管置入的整個過程，當一種并發癥發生時，就應該想到可能會出現下一種并發癥，便于及時采取預防措施。

通過我們對老年癡呆長期鼻飼的綜合管理得知，老年癡呆長期鼻飼患者并發癥的發生不可能完全避免，但通過積極地觀察和干預，能改善老年癡呆的生活質量，減少并發癥的發生，盡可能地延緩病情發展。

1 王維治主編.神經病學.第5版.北京:人民衛生出版社，2005.266.

2 黃堃.發展中國家老年癡呆癥狀嚴重.健康報，2012，5月25日第一版.

3 吳玉花.長期鼻飼50例分析及并發癥護理.中國誤診學雜志，2008，8:4930.

4 王丹鳳.昏迷患者鼻飼誤吸的原因分析及護理對策.現代中西醫結合雜志，2008，17:2867.

5 朱萍，楊麗娜.老年人住院期間誤吸的預防.解放軍護理雜志，2006，23:41.

6 俞森洋.老年吸入性肺炎.中華保健醫學雜志，2011，13:1-3.

7 范槐芳，李海燕，方畢飛.鼻腸管鼻飼法在老年吸入性肺炎患者中的應用效果觀察.護理與康復，2012，11:159-160.

8 劉宏雨，梁潔.腦血管疾病患者留置胃管兩次拔除方式探討.護理學雜志，2011，26:38-39.

9 楊麗，侯惠如.老年鼻飼患者鼻-食管反流預防護理進展.護理學報，2009，16:20-21.

10 袁建梅.鼻飼置管深度與食物反流關系的探討.護理與康復，2008，7:376-377.

11 譚英葵，張燕燕，黃美香.老年鼻飼患者每次鼻飼量及間隔時間的研究.護士進修雜志，2010，25:303-305.

12 周靈芳，江毅卿，余玲萍.急性卒中繼發呃逆73例原因分析.心腦血管防治，2010，10:314-315.

13 藤國志，宋鐳，李東群.腦卒中患者頑固性呃逆與消化道出血相關性分析.中國醫藥導報，2008，5:43.

14 李志菊.鼻飼患者發生并發癥的原因及預防的研究進展.解放軍護理雜志，2006，23:39-41.

15 湯紅玲，金玉珍，項安鳳.護理干預預防昏迷患者鼻飼并發吸入性肺炎44例效果觀察.齊魯護理雜志，2009，15:20-21.

16 范槐芳，李海燕，方畢飛.鼻腸管鼻飼法在老年吸入性肺炎患者中的應用效果觀察.護理與康復，2012，11:159-160.

17 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結核和呼吸雜志，1999，22:199-207.