有關失眠中醫辨證論治及其療效評價問題訪談錄

于長禾 何麗云 侯愛娟 閆世艷 劉保延

·專題論壇·

有關失眠中醫辨證論治及其療效評價問題訪談錄

于長禾 何麗云 侯愛娟 閆世艷 劉保延

中醫辨證論治的實際療效成為制約中醫藥優勢發揮的主要問題。通過中醫辨證論治實質的理論闡釋，提出真實世界科研范式和階梯遞進辨證論治證-治-效的評價方法；通過專家交流中醫辨證論治失眠的心得和總結現代失眠診斷與療效評價技術的進展，既證實了中醫辨證論治的特點，又把緊失眠研究的入口 （患者診斷納入）和出口 （患者療效評價），使辨證論治的療效評價方法更具科學性。

真實世界；階梯遞進；辨證論治；失眠；專家訪談

辨證論治是中醫臨床實踐的主體形式和特殊優勢，而療效是中醫發展的根本，失眠是近年來臨床患者比較普遍的病癥，失眠和睡眠質量低下是困擾患者的大問題，雖然中醫治療效果確切，但如何體現和評價中醫辨證論治的實際療效成為制約中醫藥優勢發揮的主要問題。本文圍繞失眠中醫辨證論治研究方法和治療特點，就目前失眠治療和評價研究的關鍵問題展開討論，邀請全國部分著名專家進行的訪談交流，提煉專家觀點報告如下，以期對失眠研究的同道共勉。

1 劉保延教授談中醫辨證論治療效評價的理論基礎及研究方法

1.1 辨證論治是醫患交互的結果 中醫的辨證論治是醫患交互的結果，共分為3步：第一步，醫生主體在中醫理論的指導下，應用中醫 “四診”手段或人體感官延長的手段感知到處于疾病某一時點的具體患者的 “癥”（癥狀、體征和理化檢查等信息），也就是具體患者的運動狀態和方式；第二步，醫生進一步根據中醫理論和臨床論治的經驗，結合患者的既往病史、個人史、治療情況以及四時陰陽、地域變化等情況，通過綜合歸納 “審癥求因”對患者的臨床表現從中醫病因、病機、病位、病勢等角度進行理解；第三步，在中醫理論和臨床經驗的指引下，從治療或干預的角度，通過對患者共性特征與個性特點的深入分析，對具體患者的運動狀態和方式做出定性和定量的判斷，并用中醫語言將其描述出來，形成了證候診斷［1］。

真實世界中醫臨床科研范式。

定性和定量的判斷就是對個體患者療效評價的過程，但是由于缺少針對群體療效評價的方法，尋找群體層面辨證論治規律就成了中醫亟待解決的問題。回顧中醫理論的發展模式發現：中醫主體首先是將書本或前人經驗獲得的中醫藥知識，通過臨床診療實踐轉變成自己的臨證經驗，在經驗積累的基礎上，再通過 “悟性”提煉升華，形成自己的學術觀點。這些觀點一方面又回到臨床，指導自己的臨床實踐；另一方面通過不同途徑被其他中醫師學習、完善，成為大家接受的學術思想，在更大的范圍內回到臨床，指導大家的臨床實踐；部分學術思想在其代表人物及其追隨者的推動下，在長期不斷解決臨床難題的實踐中形成了學術流派，而這些經過長期臨床實踐檢驗的新思想，成為中醫理論的重要組成部分。這是一個典型的、真實世界的中醫藥發展模式，這一模式通常被俗稱為 “從臨床中來，到臨床中去”。它保障了中醫辨證論治個體化治療、整體調節診療實踐得以暢行，也使中醫形成了其獨特、系統的防病治病理論和方法體系。進而形成了真實世界中醫臨床科研范式，其核心是臨床科研一體化，以人為中心，以數據為導向，以問題為驅動，醫療實踐與科學計算交替，從臨床中來到臨床中去［2］。

1.2 中醫辨證論治療效評價的階梯遞進 “證-治-效”研究方法 根據真實世界科研范式和辨證論治特點，充分利用臨床實際數據，通過逐步辨析干預措施、適宜人群、評價指標等評價要素，建立階梯遞進的確定證-治-效因果關系的評價方法。以失眠為載體，以不同名老中醫辨證論治的臨床實際數據為起點，將其辨證論治療效評價過程分為辨證論治有效處方發現、優化及療效驗證三個階段，依次采用臨床數據的回顧性研究、前瞻性隊列研究以及隨機對照驗證研究。應用數據挖掘方法發現與確認辨證論治有效處方及其適宜人群和體現辨證論治療效優勢的評價指標。通過上述循序漸進、階梯遞進的研究設計，逐步消除和控制辨證論治療效評價中的偏倚和混雜，以確認辨證論治療效的因果關系，從而提高辨證論治失眠臨床研究的證據級別。

2 不同中醫臨床專家辨證論治失眠經驗

2.1 陰陽寤寐學說指導辨證論治失眠 福建省中醫藥研究院黃俊山教授通過對 《黃帝內經》的深入挖掘，總結陰陽學說、腦髓學說、心神學說、營衛學說、魂魄學說等中醫睡眠學說，強調陰陽學說的統領作用，提出陰陽寤寐學說［3］；防治失眠方面強調重視五臟對應五志的整體觀，逐個分析、精確辨證，切不可只從心腦論治。黃教授及其團隊對各國失眠防治措施研究發現，失眠的防治基本上分為三大步驟：尋找并消除引起失眠的原因，正確對待失眠、糾正認知行為誤區，適當地采用藥物非藥物療法進行防治。參照 《中醫病證診斷療效標準》辨證標準分五型：肝郁化火證可選丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等；痰熱內擾證可選溫膽湯；陰虛火旺證可選知柏地黃丸、黃連阿膠湯、朱砂安神丸等；心脾兩虛證可選歸脾湯，養心湯；心虛膽怯證可選安神定志丸合酸棗仁湯。黃教授臨床實踐后，又添加了兩個證型：肝郁脾虛證用半夏厚樸湯加味；更年期不寐可加重養血安神。根據患者病情和依從性可合并其他療法：針灸 （或雙交助眠敷貼）、音樂 （導眠儀）、飲食、心理、糾正睡眠習慣等。

2.2 中醫心理紊亂狀態辨證論治失眠 山東中醫藥大學附屬醫院齊向華教授，創新性提出了中醫心理紊亂狀態的概念，指在特定的時刻和時間區間內，保持著異于正常中國文化背景下的心理、情緒、認知等的心理信息內容。心理紊亂狀態包括：煩躁焦慮狀態，指失眠患者的情緒表現心中擾亂，郁郁不寧而煩躁、易怒，甚則躁動不安；驚悸不安狀態，指失眠患者時時無故驚悸，擔心不安，無故多慮；郁悶不舒狀態，指患者心理宣泄不夠，情緒郁悶，幽憂寡歡，及脅腹脹滿等癥；思慮過度狀態，指患者過分多思多慮，冥想憂慮等；精神萎靡狀態，指患者白天精神萎靡，思維遲鈍，思想懶惰［4-5］。齊教授及其團隊在此理論基礎上開發了對應五種心理紊亂狀態的診斷量表，并應用量表結合齊氏脈象對進行辨證論治，總結五種中醫心理紊亂狀態辨治特點如下：煩躁焦慮狀態可選梔子、干姜、知母、玄參等，同時可適當配合安定心理情緒的心理音樂等療法；驚悸不安狀態可選朱砂、紫石英、遠志、茯神、龍齒等，同時可適當配合放松心理的心理音樂等療法；郁悶不舒狀態可選香附、蒼術、柴胡、白芍等，同時可適當配合舒緩心理的心理和音樂療法；思慮過度狀態可選紫蘇、防風、佩蘭、厚樸等，同時可配合怡情悅志的心理 （或怒以激之法）和音樂療法；精神萎靡狀態可選麻黃、蟬衣、黃連、桂枝、五加皮等，同時可配合振作激勵的心理和音樂療法。而且研究表明失眠患者多數情況下不是單一心理紊亂證候，而是重疊組合［4］。

2.3 睡眠生物鐘學說指導中西醫辨治失眠 北京中醫藥大學東方醫院郭蓉娟教授根據臨床經驗提出睡眠生物鐘的概念，認為正常人的睡眠是人和自然互動的一個生物節律，且節律正常，生物鐘正常；而失眠就是這個節律發生了紊亂，是一種人體內部 （生理、心理、行為）和外部 （人和自然互動）的紊亂，是生物鐘的紊亂；如果解決了紊亂，人內部和外部相關的功能就恢復正常，失眠就好了。營衛學說主要指人體外部生物鐘的概念，即人的睡眠、覺醒規律與大自然的晝夜交替規律相統一；陰陽學說則偏向于指人體內部生物鐘的概念，即 “陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”而生物鐘的內外和諧還在于五臟和五志的調節，那么就少不了心神和腦髓學說的支持。郭教授強調睡眠在維護健康的地位，提出睡眠是養生第一大補，能治百病，且臨床治病以改善睡眠先行的理念。郭教授的臨證用藥強調 “晝精夜寐”，即白晝人要精神，夜里人要睡眠；所以白天根據患者的癥進行辨證論治 （不含安神藥物），保證患者精神；但是在患者臨睡前，囑咐其服用瀉肝安神方以助眠。郭教授還提倡中西醫治療并舉，輕中度的失眠中醫療效顯著，但是較為重的失眠則應該中西醫結合治療，并隨著患者病情的變化酌情減少西藥的劑量，逐漸撤掉西藥。郭教授在單純中藥治療的基礎上也開展睡眠衛生教育、針灸、貼敷、耳穴、中藥方泡腳等療法。

2.4 綜合辨證論治失眠 河南省中醫院王松齡教授的臨證經驗如下：肝郁化火證可選丹梔逍遙丸加減，中成藥用丹梔逍遙丸、酸棗仁合劑等；痰熱內擾證可選黃連溫膽湯合朱砂安神丸加減，中成藥用枳實導滯散、牛黃清心丸等；陰虛火旺證可選黃連阿膠湯合天王補心丹加減，中成藥用歸脾丸、八珍丸等；心膽氣虛證可選百合地黃湯合甘麥大棗湯加減，中成藥用健腦膠囊、琥珀多寐丸、交泰丸等；瘀血內阻證可選血府逐瘀湯加味。王教授在中醫辨證論治的基礎上還考慮應用針灸、耳穴貼壓、睡眠衛生宣教、放松訓練、刺激控制療法、睡眠約束療法、認知療法、中醫情志療法等療法。

2.5 老年失眠的辨證論治 湖北中醫藥大學老年醫學研究所王平教授通過對 《內經》睡眠理論進行總結歸納，認為睡眠是以神的活動為綱紀，營衛二氣的運行出入為樞機，陰陽蹺脈的氣血流注為兆始，五臟生理功能 （藏精化氣生神）為根柢的重要生命活動。王教授善治老年失眠，總結失眠病機是以營衛失和，陰陽失調為本，或營血不足，陰虛不受陽納，或邪氣內擾，陽盛不得入陰老年失眠，元氣虧虛是基礎，五臟失調皆相關老年失眠，痰瘀阻滯是關鍵，情志內傷是誘因。對于失眠癥狀較重甚則徹夜難眠者，“急則治其標”，治以重鎮安神，選用龍骨、牡蠣、琥珀等藥，必要時配合使用鎮靜催眠類西藥；病情穩定，失眠不甚嚴重時，則予以養心安神以治其本，選用酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、夜交藤、合歡皮等藥物。老年失眠病位在心，心神失養或心神不寧是其主要病機，養心安神是其主要治法，天王補心丹是其代表方劑；并在此基礎上應用補腎健脾疏肝之法和安神定志法。心腎不交者，多以知柏地黃丸、交泰丸等方加減；肝腎陰虛者，多以酸棗仁湯補血安神；脾兩虛者，多以歸脾丸養心安神；痰涎壅盛者，多用溫膽湯以理氣化痰；治療瘀血，除運用行氣活血藥以外，還喜用全蝎、蜈蚣等蟲類藥，取其善于搜刮經絡之痰以及增強活血化瘀之效，并對老年人常見的心腦血管方面的疾病有輔助療效。若由情志因素誘發失眠急性發作，則除了配伍疏肝理氣藥物之外，還配合情志療法，對患者進行心理疏導。

2.6 新創促眠方辨證論治失眠 中國中醫科學院廣安門醫院劉艷驕教授指出中醫辨證論治主要集中在睡眠時間縮短、睡眠不踏實和夜間易醒三方面，其辨證論治經驗多參考 “失眠癥中醫臨床實踐指南”［6］：肝郁化火證選用龍膽瀉肝湯；痰熱內擾證選用溫膽湯加減；陰虛火旺證選用黃連阿膠湯加減；胃氣失和證選用保和丸；瘀血內阻證選用血府逐瘀湯；心火熾盛證選用導赤湯合交泰丸加味；心脾兩虛證選用人參歸脾湯；心膽氣虛證選用安神定志丸或酸棗仁湯加減；心腎不交證選用交泰丸、天王補心丹。

劉教授創造了五個促眠方，分別針對入睡困難性失眠、女性經期和更年期失眠問題、睡眠時間縮短和夜間易醒、失眠伴胃腸功能紊亂及安眠藥依賴性等問題。劉教授還總結了延長睡眠時間藥物、晝開夜合的藥物適合癥和特殊藥物的用藥特點。根據中醫陰陽睡眠理論和現代時間生物學的認識，推薦服用藥物方法采用 “日午間，夜睡服”：要求失眠患者在每天中午飯后和晚飯后1 h服用。

3 失眠診斷與療效評價的進展

中國中醫科學院廣安門醫院劉艷驕和孫書臣教授對失眠診斷和療效評價的最新進展進行匯報。首先介紹了國際睡眠障礙分類（ICSD-3）、國際疾病分類（ICD-10）和美國疾病診斷與分類手冊（DSM-Ⅴ）等世界精神疾病最新的診斷標準。其次分析了多導睡眠圖 （PSG）在失眠診斷和療效評價中的不足：較多的導聯可能影響患者的睡眠情況導致結果誤判，而且國內醫院PSG結果的主觀判讀約有1／6是合格的，所以世界睡眠聯合會不推薦PSG作為失眠的診斷工具。

孫教授依此介紹了2種新的客觀評價睡眠的工具：心肺耦合分析（Cardiopulmonary Coupling，CPC）和體動儀。CPC是由哈佛大學醫學院睡眠中心與交叉醫學團隊聯合開發的便攜式睡眠評估方法，是基于睡眠期間體表心電圖評價睡眠質量與呼吸紊亂程度的方法，并采用基于傅里葉變換技術來分析心率變異性與心電圖來源的呼吸信號，從而量化心肺耦合的程度。主要收集的指標包括CPC功率圖譜：高頻帶的功率（0.1～0.4 Hz）過大提示與生理性竇性心律失常和深度睡眠相關，低頻帶的功率（0.01～0.1 Hz）過大提示與睡眠呼吸障礙期間的周期性呼吸相關或者破碎的REM睡眠，超低頻帶的功率（0.001～0.01 Hz）過大提示患者覺醒或者連續的REM睡眠。其優點：CPC小巧且易于患者在家中使用，保證了患者睡眠環境不受影響；其次CPC應用軟件對數據處理和判讀，較為客觀。

體動儀由活動記錄裝置和睡眠分析軟件組成，可24 h不間斷的錄患者信息，包括醒-睡模式、睡眠潛伏期、總睡眠時間、夜間覺醒次數、睡眠效率，進而評估患者的生物節律和代謝當量等。失眠患者可以選擇佩戴腕部的體動議，盡量選擇在優勢利手的腕部，以保證數據收集分析的準確性。相關研究表明，腕式體動議與多導睡眠圖監測系統得到的睡眠估計一致率為和相關度較高。其優點：體積小、佩戴方便、不易損壞，而且不受實驗室空間的制約。

4 討論

從闡明辨證論治的實質是醫患交互的結果，進而提出中醫臨床研究屬于真實世界研究的科研范式，建立階梯遞進 “證-治-效”的研究方法。這種方法既體現辨證論治以臨床實踐為基礎，個體化、動態與復雜干預等特點，又辨析干預措施、適宜人群、評價指標等評價要素，為確定證-治-效因果關系提供基礎，為中醫辨證論治的療效評價研究提供思路。而中醫專家對辨證論治失眠的交流不僅是對辨證論治等理論的佐證，更體現了中醫臨床實踐多樣性的特點。失眠診斷和療效評價的最新進展的介紹把緊失眠研究的入口 （患者診斷納入）和出口 （患者療效評價），使辨證論治的療效評價方法更具科學性。

致謝：感謝福建省中醫藥研究院的黃俊山教授，山東中醫藥大學附屬醫院腦病科的齊向華教授，河南省中醫院腦病科的王松齡教授，北京中醫藥大學東方醫院腦病科的郭蓉娟教授，湖北中醫藥大學老年醫學研究所王平教授，中國中醫科學院廣安門醫院睡眠心理科的劉艷驕教授及中國中醫科學院廣安門醫院耳鼻喉科孫書臣教授的精彩交流。

［1］ 劉保延，王永炎.證候、證、癥的概念及其關系的研究［J］.中醫雜志，2007（4）：293-296，298.

［2］ 劉保延.真實世界的中醫臨床科研范式［J］.中醫雜志，2013（6）：451-455.

［3］ 吳慧慧，齊向華.齊向華教授基于五種“中醫心理紊亂狀態”辨治失眠癥［J］.浙江中醫藥大學學報，2013（8）：990-992.

［4］ 李璟怡，黃俊山，張婭，等.中醫陰陽寤寐學說探析［J］.中醫雜志，2014（1）：86-88.

［5］ 齊向華.失眠癥中醫心理紊亂狀態辨證論治體系的構建［J］.中華中醫藥學刊，2009（9）：1805-1807.

［6］ 中國中醫科學院.中醫循證臨床實踐指南：中醫內科［M］.北京：中國中醫藥出版社，2011：166-189.

Experts’in terviews on the key points of TCM synd romed ifferen tiation and its effectiveness of insomnia

Yu Changhe，He Liyun，Hou Aijuan，Yan Shiyan，Liu Baoyan. Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700

It comes to be important thathow to assess the effectiveness of Traditional Chinese Medicine（TCM）treatment after syndrome differentiation in trials.In the workshops，principle investigator stated the essences of TCM syndrome differentiation and introduced the research paradigm of RealWorld and gradual stepw ise evaluationmethods for determ ining the causal relationship between treatment based on syndrome differentiation and its effectiveness.Experience shared by TCM experts indirectly proved the truth and characteristics of the TCM syndrome differentiation on insomnia.Furthermore，the introduction of latest tools for diagnosis and outcome assessment helped make it standard and scientific that the patientswith insomnia were treated by TCM syndrome differentiation.

Real word；Gradual stepw ise evaluationmethods；Syndrome differentiation；Insomnia；Experts’interview

國家自然科學基金重點項目資助：階梯遞進的辨證論治療效評價方法研究 （81230086）

100700北京，中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所（于長禾、何麗云、侯愛娟、閆世艷）；100700北京，中國中醫科學院 （劉保延）

劉保延，E-mail：liuby＠mail.cintcm.ac.cn

Corresponding w riter：Liu Baoyan，E-mail：liuby＠mail.cintcm.ac.cn