高榮林主任從肝膽論治失眠的經驗

劉宗蓮 高祖濤 李萍

·專家經驗·

高榮林主任從肝膽論治失眠的經驗

劉宗蓮 高祖濤 李萍

本文介紹了高榮林主任醫師從肝膽論治失眠的理論基礎，結合典型案例介紹高師清肝、柔肝、補肝、疏肝、溫膽等方法治療失眠的經驗。

名醫經驗；失眠；中醫藥治療；高榮林

失眠的主要病因之一是情志所傷，而七情致病，首傷于肝。一旦思慮、惱怒過度，致肝氣郁結，郁而化火，熱擾神魂，可致失眠；或久病消耗，失血過多，脾胃虛弱，生化乏源，致肝血不足，神魂失養，亦可致失眠；或肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃不和，則 “胃不和臥不安”；或情志不遂，疏泄失職，生痰化熱，痰熱內擾，膽氣不寧，也會出現易驚善恐，失眠多夢等癥狀。因此，調理肝膽氣機就成了治療失眠的重要方法之一。中國中醫科學院廣安門醫院博士生導師高榮林主任多年來致力于失眠的理論與臨床研究，取得了很好的療效。臨床常以清肝、柔肝、補肝、疏肝、溫膽等方法治療失眠。

1 清肝瀉火，邪熱去則魂歸

病例1：患者，男性，56歲。高血壓病史5年，常服降壓0號，血壓控制尚可。近2個月血壓升高，并出現失眠、入睡困難，睡后肩背作痛，口干口苦，眼眵多，急躁易怒，大便色黑如茶、黏膩不爽，小便調。診見面色赤紅，舌苔黃厚垢濁，脈左沉細。血壓168／95 mmHg。辨證為肝火擾心之失眠，治以清肝瀉火，予龍膽瀉肝湯加減：柴胡10 g、龍膽草3 g、炒梔子6 g、通草6 g、當歸10 g、干地黃15 g、澤瀉10 g、鉤藤15 g、牡丹皮10 g、茯苓15 g、生薏苡仁15 g、六一散10 g（包煎），水煎服7劑。二診：藥后夜眠時好時壞，急躁易怒稍好，肩背疼痛好轉，仍多夢，口苦口干，口唇起庖，大便時不成形，小便調。舌紅苔黃膩，脈沉細。血壓150／90 mmHg，火熱未盡，宜乘勝追擊，予龍膽瀉肝湯酌加鎮靜安神之品：柴胡10 g、龍膽草6 g、黃芩10 g、澤瀉10 g、通草6 g、生地黃15 g、白芍15 g、鉤藤15 g、牡丹皮10 g、炒棗仁15 g、天麻10 g、土茯苓15 g、生龍骨、生牡蠣各30 g，水煎服7劑。三診：已能入睡，夢減少，口唇泡已消，睡后肩、背疼痛及口苦、急躁易怒好轉，時有口干，大便成形，日1～2次，舌紅苔薄黃，脈弦細。血壓130／85 mmHg，上方去通草，加知母10 g加強清熱生津之力，繼進7劑。以后在此方基礎上調整，漸減苦寒藥，改用平肝潛陽之品，患者失眠明顯好轉，血壓控制在130／85 mmHg上下，仍以降壓0號控制血壓。

按：本例失眠是由于血壓高而致，肝陽上亢，日久化火，火熱擾心，神不安舍，魂無所歸，則失眠多夢；肝火循經上犯，熱盛傷津，則口干口苦，急躁易怒，眼眵多；大便色黑如茶，粘膩不爽，又為夾濕之象。故治以清肝瀉火之龍膽瀉肝湯，酌加平肝熄風、清熱利濕之品，雖以失眠為主訴，并未用大量鎮靜安神之品，而是抓住肝經火熱這一根本病機，清熱瀉火，火邪去，魂自歸，夢寐安。這也正是高師一貫主張的治病求本學術思想的具體體現。

2 養血柔肝，肝血足則魂藏

病例2：患者，女性，42歲。10年前產后出現失眠，常依靠安眠藥入睡。就診前3周失眠加重，每晚僅睡2 h，入睡困難，夜眠多夢，伴心悸手抖，汗少惡寒，手足不溫，煩躁口渴，視力下降。舌淡紅、苔黃厚，脈左沉細。辨證為血虛肝旺之失眠，治以養血柔肝、佐以平肝，以補肝湯合酸棗仁湯加減：當歸10 g、白芍15 g、干地黃15 g、川芎6 g、知母10 g、麥冬15 g、炙甘草6 g、炒棗仁15 g、枸杞子10 g、茯苓10 g、遠志10 g、菖蒲10 g、生龍牡各30 g，水煎服，7劑。二診：藥后口渴煩躁稍減，仍失眠、入睡困難，心悸手抖。舌尖紅、苔薄黃，脈左細。上方去菖蒲，加黃連6 g、上肉桂1 g，再進14劑。三診：藥后入睡較前好轉，能睡4 h、多夢，心悸、手抖好轉，已無煩躁，二便調，舌尖紅、苔薄白少津，脈沉細。肝旺漸消，陰津未復，以柴胡疏肝散合百合地黃湯化裁：柴胡10 g、白芍15 g、當歸10 g、川芎6 g、干地黃15 g、炒棗仁15 g、遠志10 g、菖蒲10 g、夜交藤30 g、牡丹皮10 g、百合15 g、生龍牡各30 g，水煎服，7劑。四診：藥后夜能睡5～6 h，睡眠較前踏實、夢減少，大便稍干，小便調，舌紅、苔黃脈細小數。上方加玄參30 g，再進7劑。后以加味逍遙丸合杞菊地黃丸調理收功。

按：《醫宗必讀·恐》云：“魂藏于肝，肝藏血……衄血多，則魂失養，故交睫即魘”。本例病起于產后，產時失血，加之哺乳，致肝血虧虛，血不養心則失眠、心悸；久受失眠困擾，心情不舒，肝氣郁滯，氣郁化熱致煩躁口渴；津血同源，血虛則汗少惡寒，肝血不足則視力下降。舌脈為血虛肝熱之征。故以補肝湯合酸棗仁湯補肝柔肝、兼清內熱；二診患者主訴平平，但從舌苔由黃厚轉為薄黃看，應是藥對病機，不必草率更方，因中醫調制失眠，不同于速效的安眠劑，應從糾正臟腑陰陽氣血的盛衰著手，一俟糾正則疾病不易復發，這也是高師小量緩圖學術思想的具體體現。正如 《景岳全書·不寐·論治》所說： “無邪而不寐者，……宜以養營氣為主治……即有微痰微火皆不必顧，只宜培養氣血，血氣復則諸癥自退，若兼顧而雜治之，則十曝一寒，病必難愈，漸至元神俱竭而不可救者有矣”，故仍以原法進退；后期在養肝、柔肝基礎上酌加疏肝之品，以恢復肝之條達之性，如是肝血得充，肝陰得復，肝魂得藏，失眠得緩。

3 疏肝和胃，胃氣和則魂安

病例3：患者，女性，61歲，2年前因卵巢癌行卵巢摘除術，術后出現體虛乏力，失眠，每晚服舒樂安定2 mg方能入睡。近半年因生氣失眠加重、夜眠易醒、醒后不易再睡，入睡尚可，伴頭痛眩暈，頭鳴時作，胃脹泛酸，納谷呆滯，口干口苦，二便調。舌淡紅、苔黃膩，脈胃滑肝弦。既往有高血壓病、膽囊炎史。辨證為肝胃不和之失眠，治以疏肝和胃、健脾燥濕之法，予柴平散合半夏瀉心湯化裁：柴胡10 g、白芍15 g、枳實10 g、青陳皮各10 g、厚樸10 g、蒼白術各10 g、藿荷梗各10 g、焦三仙各10 g、干姜6 g、黃連5 g、半夏9 g、黃芩10 g、黨參10 g，水煎服7劑。二診：口干口苦減輕，仍夜眠不實，午后胃脹泛酸，少腹怕涼，納谷呆滯，大便不暢，小便尚調。舌淡胖裂紋，脈胃滑肝弦。濕邪漸去，心神未寧，去藿荷梗、黃連，加炒棗仁15 g，繼進7劑。三診：夜寐轉好，較前睡實，腹脹稍減，納谷漸增，時有頭暈頭痛，大便已暢。舌尖稍紅，口干，脈胃滑。濕邪已去，胃熱未除，故去干姜、黨參、焦三仙，加牡丹皮10 g、鉤藤15 g、谷麥芽各15牡g，再進7劑。以后在此方基礎上加減，共服藥42劑，失眠好轉，胃脹消失，以院內制劑 “溫膽寧心顆粒”收功。

按：《張氏醫通·不得臥》云：“脈滑數有力不得眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也。”本例病起于術后，正氣虧虛，心失所養，故失眠乏力；加之生氣，心情不暢，七情所傷，首犯于肝，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，則 “胃不和臥不安”，出現失眠加重，胃脹泛酸，納谷呆滯等胃氣上逆之象；郁久化熱生濕，故口干口苦。舌脈又為脾虛夾濕之征。故以柴平散疏肝解郁，健脾燥濕，半夏瀉心湯化濕和胃，調和中焦氣機，濕去郁消，氣得升降，諸癥悉平。

4 利膽清熱，痰熱清則魂返

病例4：患者，男性，41歲，3個月前因離婚出現失眠，入睡難，易驚醒，醒后不易再睡，曾服寧心安神等中藥效不顯；伴思慮憂愁，煩躁不安，胸悶善太息，盜汗如洗，稍動則自汗出，口苦耳鳴，胃脘脹悶，納谷呆滯，二便調暢。舌顫稍紅苔濁，脈左尺沉細、寸大，右關滑稍大。辨證為膽郁痰熱之失眠，治以清熱除煩、化痰和胃。方用黃連溫膽湯合安神定志丸、交泰丸化裁：竹茹10 g、枳實10 g、半夏9 g、陳皮10 g、茯苓10 g、黃連6 g、肉桂1 g、炒酸棗仁15 g、遠志10 g、菖蒲10 g、白芍15 g、合歡花10 g、生龍牡各30 g，水煎服7劑。二診：藥后自汗減少，仍夜眠欠安，盜汗，煩躁不安，二便調。舌尖紅、中有裂紋、苔薄，脈左關大。上方加牡丹皮10 g，繼進7劑。三診：夜眠時好時壞，夜醒次數減少，自汗消失，仍有盜汗，心煩急躁，近日咳嗽無痰，舌尖紅、苔薄黃，脈關右滑。予丹梔逍遙散合百合地黃湯加減：柴胡10 g、白芍15 g、當歸10 g、干地黃15 g、百合15 g、牡丹皮10 g、炒梔子6 g、炒棗仁15 g、遠志10 g、菖蒲10 g、云苓15 g、生龍牡各30 g，水煎服7劑。四診：夜寐轉好，已能入睡，夢減少，偶有盜汗，情緒穩定，咳嗽減輕，咯吐少量稀痰，口干咽癢，小便稍黃，大便調。舌稍紅、有齒痕、苔薄白，脈細。上方去牡丹皮、炒梔子、菖蒲、云苓，加黃柏10 g、半夏9 g、陳皮9 g，再進7劑。以后在溫膽湯基礎上調治4周，化痰以陳皮、半夏、枳實、竹茹、遠志、菖蒲、膽星進退，清熱以炒梔子、黃連、牡丹皮、生地黃加減，失眠好轉，自汗、盜汗均消失，咳嗽亦愈。

按：《證治要訣·虛損門》云：“有痰在膽經，神不歸舍，亦令人不寐……皆是膽涎沃心，以至心氣不足。唯當以理痰氣為第一要義。”本例失眠是由于家事不遂，憂思氣結，肝膽郁滯，木郁不達，郁而化火生痰，擾亂神魂所致。黃連溫膽湯有清肅膽氣、順降胃氣、清熱化痰、升清降濁之功能。方中并無峻補猛攻之品，而是以平和中正之劑調理人身陰陽、氣血、臟腑之功能，恢復膽腑中正溫和之氣。具有化痰而不過燥，清熱而不過寒之特點，為高師治療失眠的常用方劑；二診膽熱未盡，加丹皮以清膽熱；三診出現咳嗽無痰，顯為肝火犯肺所致，故予丹梔逍遙散合百合地黃湯加減以清肝瀉火，養陰潤肺；四診舌質及脈象有脾虛之征，故加陳皮、半夏以健脾，并加黃柏以清小腸火，以使火去心安。本例辨證環環相扣，尤重舌脈等細微差異，雖治失眠，卻不是鎮靜安神藥的堆砌，而是把握膽郁痰熱這一病機關鍵，清熱而不過用苦寒，化痰而不傷正，以平正之劑使熱清、痰化、魂返、神安。

Prof.GAO Ronglin’s Experience in TCM Treatment of Insomnia by Ad justment Physiological Functions of the Liver and the gallb ladder

Liu Zonglian，Gao Zutao，Li Ping.*Departmentof General，Guang’anmen Hospital China Academy of Chinese Medical Sciense，Beijing 100053，China

This paper gives Prof.GAO Rong-lin’s experience in TCM treatment of insomnia by adjustment physiological functions of the liver and the gallbladder.These specific treatmentmethods include clearing liver-fire、nourishing liver-yin、tonifying liver-blood、relieving the depressed liver and clearing away gallbladder heat.

Clinical experience of well-known doctor；Insomnia；TCM therapy；GAO Rong-lin

100053北京，中國中醫科學院廣安門醫院綜合科（劉宗蓮、李萍）；100120北京市西城區德勝社區衛生服務中心（高祖濤）

劉宗蓮，E-mail：liuzonglian＠sohu.com