低溫冷凍方法治療耳廓腫瘤的臨床觀察

田佳新 閆宏嶺 李海春 王金星 王小苗 王景春 谷志平

·臨床研究·

低溫冷凍方法治療耳廓腫瘤的臨床觀察

田佳新 閆宏嶺 李海春 王金星 王小苗 王景春 谷志平

耳腫瘤；冷凍；治療結果

耳廓部位的腫瘤常見于上皮性的鱗狀細胞乳頭狀瘤、基底細胞乳頭狀瘤、皮脂腺瘤等，惡性的腫瘤多為鱗狀細胞癌、基底細胞癌、惡性黑色素瘤等，目前治療多以手術切除為主，位于耳輪邊緣較小腫瘤切除后容易修復，而較大腫瘤切除后，由于其部位獨特、缺損較多、周圍皮膚連接致密、植皮成活率低下等原因修復困難，造成耳廓的缺損和畸形。我科自2005年4月至2011年4月應用自制冷凍器實施液氮冷凍治療14例，腫瘤切除徹底，組織損傷小，創面修復好，取得了良好的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取耳廓良惡性腫瘤14例患者，男8例，女6例；年齡42～78歲，平均60歲。腫瘤性質：乳頭狀瘤8例，鱗狀細胞癌4例，基底細胞癌2例。腫瘤發生部位：耳輪及耳廓背側者9例，耳甲腔者5例；腫瘤大小：發生于耳輪及背側者腫瘤大小直徑在0.5～3 cm，發生于耳甲腔者直徑均小于3 cm,均未見局部淋巴結轉移和遠處轉移。全部病例均術后有病理證實。隨機設立對照組16例，男7例，女9例；年齡44～80歲，平均62歲；腫瘤性質：乳頭狀瘤8例，鱗狀細胞癌4例，基底細胞癌4例。采用手術切除的方法，耳輪及耳廓背側者8例，耳甲腔者8例。

1.2 方法 全部采用局部浸潤麻醉，麻醉滿意后以自制冷凍器接觸冷凍，根據腫瘤的直徑大小選取略大于腫瘤直徑1～2 mm的接觸頭。直接采用冷凍器接觸冷凍方法：第1次凍融，冷凍器直接接觸腫瘤，待腫物完全呈現冰晶狀態，并且周邊出現超出腫瘤直徑范圍1～2 mm冰暈停止冷凍，等待復溫；完全復溫的表現瘤體恢復血運，有彈性，觸之沒有冰晶的硬結，開始第2次凍融，共3個凍融周期。以涂布抗生素油膏的明膠海綿覆蓋創面。滲血多時可以凡士林紗條加無菌敷料加壓包扎。對照組均采用手術切除，耳甲腔的腫瘤均采用切除后耳后皮片植皮；耳輪及耳廓背側者均手術切除采用轉移皮瓣的方法。

2 結果

采用冷凍的方法的全部病例手術后無感染，創面脫痂時間20～35 d，完全愈合時間30～75 d，平均52.5 d，無創面殘留，外觀滿意。經過1～3年，平均隨訪2年，腫瘤局部無復發。采用手術方法對照組病例的耳甲腔植皮的再次植皮的3例，轉移皮瓣壞死的2例，術后耳廓畸形1例，術后均無復發。

3 討論

耳廓部位的腫瘤良性多見，惡性與良性的比例為0.58∶1，良性的有來源于上皮性的鱗狀細胞乳頭狀瘤、基底細胞乳頭狀瘤、皮脂腺瘤等；有來源于間葉組織的纖維瘤、血管瘤等；惡性的腫瘤多為鱗狀細胞、基底細胞癌、惡性黑色素瘤等，乳頭狀瘤是由乳頭瘤病毒引起的良性上皮增生，發生于皮膚粘膜上，影響美觀，藥物治療，效果欠佳。手術治療，留有瘢痕，且易復發。耳部惡性腫瘤，惡性程度低，臨床進展緩慢，易早期發現，早期診治。臨床常首選手術治療，手術切除需超出腫物范圍，有的需植皮修補整容。位于耳輪邊緣的直徑較小的腫瘤切除后比較容易修復，較大的腫瘤由于其部位獨特、缺損較多、周圍皮膚連接致密、植皮成活率低下等修復非常困難，造成耳廓的缺損和畸形，常需要做皮瓣移植修復，手術創傷大，還會出現皮瓣壞死等手術并發癥，即使修復成功也會造成瘢痕的形成，影響外觀。應用液氮低溫冷凍技術治療，手術創傷小，痛苦少，創面修復快。很多臨床資料都證明了它的良好效果。

低溫冷凍治療腫瘤的主要原理為：(1)冷凍過程中組織、細胞經歷凍結、融化等過程是腫瘤細胞損傷的關鍵因素。快速降溫時的低溫損傷在于組織細胞內冰晶形成；緩慢復溫時，可以使組織溶解前(常在-10～0℃)再次形成大冰晶破壞細胞，導致細胞溶解、壞死。另外，低溫細胞休克學說證實了突然地溫度下降致使細胞死亡；低溫可以導致細胞膜的脂質蛋白復合物變性，導致細胞破裂、死亡[1，2]。(2)血管性因素，冷凍引起血管痙攣，毛細血管內皮發生改變，血小板微血栓形成，毛細血管通透性增加，血流緩慢，冷凍區周圍動靜脈分流開放，導致組織缺血缺氧性壞死[3]。(3)腫瘤細胞經冷凍壞死后，所引起的機體冷凍免疫反應。冷凍消融后腫瘤壞死后會在機體內釋放腫瘤抗原，刺激機體產生抗腫瘤免疫反應，有利于清除體內殘留的瘤細胞；冷凍消融可以促進促進淋巴細胞特異性干擾素等各種因子的生物學活性，及冷凍治療后約4周左右出現的腫瘤壞死因子、淋巴細胞腫瘤特異性干擾素γ等細胞免疫因子升高，均表明了冷凍消融后刺激機體形成了誘導腫瘤特異性免疫反應和非特異性免疫反應[4-6]。有研究表明：反復冷凍消融后可使腫瘤抗原持續緩慢釋放入血，可以有效地誘發腫瘤特異性免疫反應，以增加CD4+T淋巴細胞，從而提高了機體抗腫瘤的細胞免疫[7]；也通過此機制達到阻止或延遲瘤細胞擴散的目的。(4)液氮冷凍是冷凍生物學的綜合效應，它會使病變區細胞迅速壞死，但是隨著壞死組織的分離脫落與新的肉芽組織生長，并有新生的上皮覆蓋，恢復原有的組織、形態及結構，一般不產生瘢痕或僅見膜樣瘢痕[8]。要確保冷凍治療耳廓部位腫瘤有很好的療效，治療過程應注意以下幾個問題：(1)合理確定治療時機。腫瘤位于耳甲腔者，如果已經侵犯至外耳道內，且超過外耳道周徑的1/2，盡量避免應用此類手術，腫瘤范圍侵及外耳道者，如果范圍過大，容易造成外耳道的瘢痕狹窄，導致不必要的手術并發癥的發生。(2)合理掌握手術適應證。對于有全身轉移，或者腫瘤范圍>3 cm，病變已經突破基底膜或者軟骨膜，已經侵犯軟骨者，均不適合此手術。由于腫瘤突破侵犯軟骨膜，侵犯軟骨，創面很難愈合，且很容易軟骨液化壞死，繼發感染，造成耳廓畸形。(3)合理把握掌握冷凍深度和范圍。一般冷凍到冰暈超出腫瘤范圍1～2 mm為宜，耳甲腔和涉及到耳廓軟骨的腫瘤盡量冰暈的范圍控制到1 mm，避免對于軟骨的損傷，如果有殘留瘤體，可以脫痂后多次冷凍，也能夠達到痊愈的治療效果。冷凍總的時間以不超過3 min為宜，超過3 min對于耳廓部位的冷凍很容易導致耳廓軟骨的損傷，造成軟骨的壞死及耳廓變形。冷凍時間過長，壞死組織過多，也不利于組織的修復和創面的愈合。一般采用3個凍融周期，這樣就可以達到足夠的腫瘤細胞壞死的程度及消除血管內殘余的瘤細胞[9]。(4)嚴格手術后管理。手術后以涂布抗生素油膏的明膠海綿覆蓋創面，滲血多時可以凡士林紗條加無菌敷料加壓包扎，滲血少時只用無菌輔料覆蓋即可。術后反應局部可有組織水腫，輕微疼痛癥狀，可口服抗菌素及止痛藥物對癥處理即可。1周后更換敷料，如果滲出較多，以碘伏清潔創面，凡士林紗條覆蓋創面，加強局部處理；如果滲出不多，則無需處理，待壞死組織結痂，直至脫落，查看瘤體是否有殘留，如有殘留，需再次冷凍，如果沒有殘留，僅遺留色素脫失或沉著。

冷凍技術通過對瘤體組織不可逆的破壞，足以對組織細胞產生較強的殺傷力，致使瘤體組織徹底的破壞；并且冷凍后出現的特異性的T細胞免疫，足以殺死殘存在血液內的腫瘤細胞，已達到徹底治愈的目的，治愈率高和復發率低。冷凍技術創傷小，操作簡單，冷凍不受季節影響，不易感染，不易形成瘢痕，瘢痕體質者是其最佳選擇。液氮冷凍治療經長期觀察，不留瘢痕，方法簡單，操作方便，患者基本無痛苦，不需麻醉，費用低廉。如有復發，可重復治療，效果好，患者易于接受。而且冷凍后出現的非特異性免疫因子，有利于組織缺損創面的修復和愈合，可減少了腫瘤切除術后耳廓的缺損和畸形的發生，是治療耳廓部位腫瘤的有效方法，液氮冷凍雖然方法簡單，但也存在需多次治療的問題，要求醫患雙方必須有耐心和恒心。液氮不易燃燒，不易爆炸，易存儲，使用安全，價格低，易得到，無論大小醫院均可開展使用，值得臨床推廣應用。

1 呂維敏,黃鋼妹,章忠敏，等.低溫微創手術治療探頭周圍組織溫度分布研究.低溫與超導,2007,35:395.

2 Zenclussen AL,Gerlof K,Zenclussen ML,et al.Abnormal T-cell reactivity against paternal antigens in spontaneous abortion:adoptive transfer of pregnancy-induced CD4+CD25T+ regulatory cells prevents fetal rejection in a murine abortion model.Am J Pathol,2005,166:811-822.

3 孫紅棟,楊磊.皮膚病液氮冷凍療法的生物學效應.當代醫學,2010,16:6-7.

4 李德忠，宋華志，易峰濤，等.氬氦刀冷凍兔肝后局部組織變化及超微病理研究.華南國防醫學雜志，2006,20:4-6,31.

5 宋秀春,白云花.液氮冷凍法治療皮膚增生性疾病214例分析.中國誤診學雜志，2012,12:1146-1147.

6 何德柱，董英豪，段振忠，等.液氮冷凍療法治療增生性皮膚病855例體會.山東醫藥，2008,48：62-63.

7 孫洪棟，楊磊.皮膚病液氮冷凍療法的生物學效應.當代醫學，2010,16：6-7.

8 wang HY,Wang RF.Regulatory T cells and cancer.Curr Opin Immunol，2007,19:217-223.

9 廖啟軍.液氮冷凍聯合平陽霉素治療瘢痕疙瘩的臨床觀察.中外醫學研究，2011,9:22-23.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.041

064000 河北唐山市豐潤區人民醫院耳鼻咽喉科(田佳新、王金星、王小苗)，外科(王景春)；河北唐山婦幼保健院耳鼻喉科(閆宏嶺)；河北唐山市協和醫院(李海春)；河北唐山市豐潤區中醫院病理科(谷志平)

R 739.61

A

1002-7386(2014)22-3460-02

2014-05-20)