宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床應(yīng)用及變化

梁云泰 張國(guó)華 柳和華

·綜述與講座·

宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床應(yīng)用及變化

梁云泰 張國(guó)華 柳和華

宮頸環(huán)扎術(shù)；宮頸機(jī)能不全；延長(zhǎng)孕周

晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)，一直是困擾著婦產(chǎn)科的難題，出現(xiàn)晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)對(duì)患者及家屬身體和精神上有極大的傷害，如何降低或避免晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)，是大家共同追求的目標(biāo)，雖然有各種各樣病因，宮頸機(jī)能不全是最大的原因之一，宮頸環(huán)扎術(shù)是解決這種問題的有效方法之一，宮頸環(huán)扎術(shù)一些適宜性變化和拓展性應(yīng)用，綜述如下。

1 篩查宮頸機(jī)能不全高危人群

1.1 先天性宮頸機(jī)能不全 臨床中有初次妊娠時(shí)就發(fā)現(xiàn)有宮頸機(jī)能不全病例，據(jù)報(bào)道有32%的是宮頸機(jī)能不全是由先天性因素導(dǎo)致[1]，而先天性因素容易被忽視。所以對(duì)不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、輔助生育術(shù)前的患者，在宮腔鏡檢查的同時(shí)，應(yīng)了解宮頸松緊度，以便早期診斷。

1.2 后天性宮頸機(jī)能不全 主要是創(chuàng)傷：(1)分娩時(shí)急產(chǎn)，臀位助娩，胎吸或產(chǎn)鉗助娩，巨大兒等引起的宮頸裂傷[2]；(2)活躍期剖宮產(chǎn)術(shù)，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)，子宮切口過(guò)低或切口延長(zhǎng)也會(huì)造成宮頸機(jī)能不全；(3)連續(xù)流產(chǎn)，粗暴擴(kuò)張宮頸也會(huì)損傷宮頸內(nèi)口；(4)宮頸病變?cè)絹?lái)越年輕化，宮頸錐切術(shù)也在上升；促使宮頸機(jī)能不全病例上升。

1.3 妊娠期宮頸狀況 妊娠期宮頸的功能狀況是一個(gè)連續(xù)變化的過(guò)程。正常孕婦宮頸長(zhǎng)度隨著孕周僅有輕微縮短(0.03 cm/周)或不變，宮頸機(jī)能不全的孕婦隨著孕周增加明顯縮短在孕周0.4～0.8 cm[3]。經(jīng)陰道超聲比經(jīng)腹超聲更直觀，準(zhǔn)確[4]，不僅可以直接觀察宮頸長(zhǎng)度，而且可以測(cè)量宮頸寬度，內(nèi)口大小，了解羊膜囊突出的情況和宮頸厚度。如果在妊娠24周以前，宮頸長(zhǎng)度不足25 mm，聯(lián)合檢查IFN陽(yáng)性，應(yīng)該進(jìn)行必要的合理干預(yù)。

1.4 感染因素 反復(fù)陰道炎發(fā)作、細(xì)菌性陰道病等，加上妊娠期宮頸潮紅、糜爛，導(dǎo)致宮縮的出現(xiàn)和宮頸成熟。感染也可引起胎膜早破，加重了宮頸機(jī)能不全。

1.5 理化因素影響 (1)孕期營(yíng)養(yǎng)不均衡，經(jīng)常出現(xiàn)低血鉀、低血鈣[2]影響導(dǎo)致腹脹、腹瀉、便秘等情況，增強(qiáng)了腹腔壓力，出現(xiàn)了早產(chǎn)。(2)孕期進(jìn)行貧血，鐵蛋白檢測(cè)，了解C-反應(yīng)蛋白情況，定期分泌物檢測(cè)和培養(yǎng)，B族鏈球菌檢查等都可了解到宮頸機(jī)能不全相關(guān)因素。

1.6 精神因素 長(zhǎng)期抑郁、焦慮的患者，尤其擔(dān)心手術(shù)成敗，更易出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全。

1.7 其他 懷孕期間吸煙、酗酒或者服用其他藥物，患有傳染病、多胎妊娠，既往有早產(chǎn)史，缺少維生素和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，體重較輕，年齡<18歲或≥40歲等都應(yīng)列入篩查對(duì)象。

2 確定宮頸機(jī)能不全的患者標(biāo)準(zhǔn)

是否行宮頸環(huán)扎術(shù)，仍然要詳細(xì)詢問病史，妊娠經(jīng)過(guò)，臨床表現(xiàn)，B超或?qū)m腔鏡檢查，以及孕期監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)溝通，來(lái)決定手術(shù)和手術(shù)方式，不能單純以宮頸長(zhǎng)短為標(biāo)準(zhǔn)。也不能宮頸長(zhǎng)度縮短等同于宮頸機(jī)能不全。

2.1 非妊娠期診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有2次以上中期妊娠自然流產(chǎn)史或早產(chǎn)史。即妊娠3個(gè)月后發(fā)生無(wú)痛性宮縮擴(kuò)張，胎囊膨出至陰道內(nèi)，之后發(fā)生破水，胎兒迅速娩出的過(guò)程，并且胎兒無(wú)畸形。(2)Hegar試驗(yàn)，即宮頸內(nèi)口可順利通過(guò)8號(hào)擴(kuò)張器，子宮輸卵管碘油造影檢查，宮頸內(nèi)口水平宮頸管寬度≥6 mm，呈病理性擴(kuò)張。(3)宮頸球囊牽引：即將一可調(diào)節(jié)球囊置入宮腔后向外牽拉，測(cè)量宮頸承受力，從而了解宮頸情況[1]，當(dāng)牽引力<600 g時(shí)，即可疑宮頸機(jī)能不全。

2.2 妊娠期診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)宮頸檢查：宮頸管消失和宮頸口擴(kuò)張，最典型是妊娠中期無(wú)痛性宮頸開>2 cm以上，其中宮頸軟化更重要。(2)B超宮頸的監(jiān)測(cè)：不同研究者檢測(cè)宮頸選擇的孕周不同。Taipale等[5]認(rèn)為在孕18～22周檢測(cè)宮頸預(yù)測(cè)早產(chǎn)，盡早預(yù)防。而曾紅艷等[6]認(rèn)為，孕24～28周為檢測(cè)宮頸較佳時(shí)機(jī)。但普遍采用標(biāo)準(zhǔn)為孕15～20周時(shí)宮頸長(zhǎng)度<20 mm，即可做出診斷。對(duì)于高危孕婦，開始篩查孕周為15周，一些病情嚴(yán)重孕婦可以在15～19周做出診斷，另一些孕婦則在20～24周可以做診斷，時(shí)間間隔為1～3周[7]。丁仁波等[8]推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)：①2.5 cm<宮頸長(zhǎng)度≤3.0 cm可提示診斷，宮頸長(zhǎng)度≤2.5 cm可明確診斷；同時(shí)有；②宮頸內(nèi)口寬度≥1.2 cm；③宮頸管寬徑≥0.5 cm；④羊膜囊向?qū)m頸管內(nèi)突入，囊內(nèi)含有或不含有胎體。都可明確診斷。宮頸長(zhǎng)度>3.0 cm時(shí)若只具備②、③、④中的一項(xiàng)，應(yīng)間隔1～2周定期隨訪復(fù)查B超，直至診斷明確[8]。B超有時(shí)也可做宮頸應(yīng)力實(shí)驗(yàn)。當(dāng)宮頸長(zhǎng)度>32 mm頸管無(wú)開大征象者預(yù)后良好；宮頸長(zhǎng)度<28 mm為危險(xiǎn)值，宮頸管擴(kuò)張>8 mm則需要行宮頸環(huán)扎[9]。(3)宮縮監(jiān)測(cè)。(4)胎兒纖維連接蛋白測(cè)定。(5)宮內(nèi)感染監(jiān)測(cè)：體溫、脈搏、血常規(guī)，C-反應(yīng)蛋白及陰道分泌物等。(6)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1檢測(cè)[10]。

3 宮頸環(huán)扎術(shù)分類

按手術(shù)途徑可分為經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種，經(jīng)腹不僅在環(huán)扎時(shí)需開腹手術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，分娩時(shí)要選擇剖宮產(chǎn)，不提倡。只是針對(duì)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗患者或?qū)m頸殘余組織過(guò)少的患者。宮頸環(huán)扎術(shù)，按妊娠情況分為孕前和孕期，通常在妊娠期進(jìn)行，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)，有如下分類。

3.1 預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)：對(duì)于高危患者，在既往發(fā)生流產(chǎn)孕周前對(duì)患者進(jìn)行宮頸環(huán)扎。

3.2 治療性宮頸環(huán)扎術(shù)：經(jīng)陰道B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度縮短而進(jìn)行的宮頸環(huán)扎。

3.3 緊急環(huán)扎術(shù)：對(duì)于常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張，胎膜膨出，而采取緊急環(huán)扎。

3.4 再次宮頸環(huán)扎術(shù)[11]：有的學(xué)者稱之為“援救”環(huán)扎術(shù)[12]，第1次環(huán)扎失敗后再次補(bǔ)救環(huán)扎。

4 關(guān)于宮頸環(huán)扎術(shù)

4.1 妊娠期宮頸機(jī)能不全手術(shù)時(shí)機(jī) (1)在妊娠18周前行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。(2)有晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史的高危孕婦，應(yīng)在孕12周后間隔2～3周定期監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度及寬度，如宮頸進(jìn)行性縮短，或內(nèi)口呈漏斗狀改變時(shí)，應(yīng)行治療性宮頸環(huán)扎術(shù)[13]。

4.2 手術(shù)方式 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)可分為McPonald法(宮頸荷包縫合)、shirodkar法，改良shirodkar法，還有單褥式U字形縫合術(shù)，雙褥式U字縫合術(shù)，左右交叉褥式縫合術(shù)以及宮頸側(cè)方或前方褥式縫合術(shù)等[10]。梁云泰等[2]根據(jù)宮頸長(zhǎng)度和宮頸口擴(kuò)張情況，采取不同縫合方式，取得良好效果。

4.3 拆線時(shí)間 (1)臨床認(rèn)為妊娠滿36周，如出現(xiàn)宮縮，應(yīng)及時(shí)拆線；當(dāng)妊娠滿38周仍未臨產(chǎn)也建議拆線。(2)宮頸環(huán)扎術(shù)患者出現(xiàn)胎膜早破，妊娠22～31周期間，如果不會(huì)增加難產(chǎn)，裂傷，子宮破裂的危險(xiǎn)，可以保留至臨產(chǎn)，否則拆線；<22周或≥31周建議拆線[14]。

4.4 并發(fā)癥 出血、感染機(jī)會(huì)比較少，直腸和膀胱損傷很少發(fā)生，主要是胎膜早破和縫線的異物刺激，臨床上發(fā)現(xiàn)如果環(huán)扎線結(jié)大、硬、粗，打結(jié)在宮頸前上方，對(duì)膀胱有刺激反應(yīng)，患者總有小便感覺，所以有時(shí)線結(jié)大小，方向很重要，避免給患者帶來(lái)不必要的麻煩。宮頸受傷，瘢痕形成，以及每次妊娠都需要做環(huán)扎術(shù)是其遠(yuǎn)期并發(fā)癥[15]。

4.5 宮頸環(huán)扎術(shù)拓展應(yīng)用和變化 (1)緊急環(huán)扎術(shù)是阻止晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)惟一手術(shù)干預(yù)方式，能夠有效地延長(zhǎng)孕周[16]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，采取緊急環(huán)扎術(shù)和宮縮抑制對(duì)早產(chǎn)臨產(chǎn)進(jìn)行干預(yù)，可明顯延長(zhǎng)保胎天數(shù)，增加34周以后的分娩率[12]。并且同時(shí)指出，及早發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全，并盡早施行宮頸環(huán)扎術(shù)，比單純的臥床休息，應(yīng)用保胎藥物保胎治療，明顯降低流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生率。(2)前置胎盤伴有出血、有早產(chǎn)傾向的25～32周孕婦，可以通過(guò)宮頸環(huán)扎術(shù)，延長(zhǎng)孕周[14]。目前認(rèn)為孕25周前因胎盤有“移行”可暫不考慮手術(shù)，孕34周后發(fā)生早產(chǎn)的孕婦盡量使用期待療法延長(zhǎng)孕周。(3)初次環(huán)扎術(shù)后，發(fā)現(xiàn)宮頸有進(jìn)一步縮短或擴(kuò)張后，在排除有感染前提下，爭(zhēng)取在宮頸口開大前行再次宮頸環(huán)扎術(shù)，均采用McDonald術(shù)[11]。再次或反復(fù)宮頸環(huán)扎術(shù)，指的是此次妊娠非常困難，胎兒珍貴，但環(huán)扎術(shù)后又出現(xiàn)宮頸縮短，宮口開大，環(huán)扎失敗的患者，通過(guò)密切隨訪，反映其臨床應(yīng)用價(jià)值[17]。(4)應(yīng)用生物蛋白膠封堵胎膜早破患者，同時(shí)結(jié)合宮頸環(huán)扎術(shù)，患者容易接受，延長(zhǎng)了孕周，提高了新生兒成活率[18]。(5)中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入，在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用宮頸環(huán)扎術(shù)，起到有效止血作用，降低了子宮切除率[19]。(6)累及宮頸的植入型兇隆型前置胎盤，在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血洶涌，并且膀胱與子宮下段粘連致密，行子宮次全切除術(shù)+宮頸環(huán)扎術(shù)，既起到了充分止血，又降低泌尿系統(tǒng)損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了感染，而且保留了宮頸，對(duì)年輕女性身心健康有一定安慰作用[20]。

反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)孕婦，十分焦慮，宮頸機(jī)能不全是常見原因，宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)其是有很好的療效，并且宮頸環(huán)扎術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。臨床上發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)前置胎盤、胎膜早破孕齡延長(zhǎng)8周，以及在前置胎盤搶救過(guò)程中起到了有效的止血作用，所以充分發(fā)揮和應(yīng)用宮頸環(huán)扎術(shù)，造福我們患者。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.051

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