河北省首例人感染H7N9禽流感疫情流行病學調查

解益民 劉德新 劉國良 褚興杰 房青 鄭廣軍 王宇卓

·調查研究·

河北省首例人感染H7N9禽流感疫情流行病學調查

解益民 劉德新 劉國良 褚興杰 房青 鄭廣軍 王宇卓

目的對河北省首例人感染H7N9禽流感病例進行流行病學調查和分析。方法描述流行病學方法和回顧性流行病學方法。結果確診河北省首例人感染H7N9禽流感病例，該病例經搶救無效死亡，病例有活禽市場訪問史，該市場外環境1份污水H7N9核酸檢測陽性。在采取密切接觸者、可疑暴露者醫學觀察、消毒、有關禽只無害化處理等措施后疫情得到有效控制。結論患者訪問活禽市場即被感染，說明到訪活禽市場是H7N9禽流感的高危暴露因素，提示存在禽-環境-人傳播，且只有少數人對該病毒存在易感性。需加強臨床醫師對不明原因肺炎發現能力的培訓，及時啟動突發公共衛生事件應急響應是疫情處置的可靠制度保障。

河北省首例 H7N9禽流感 流行病學調查 分析

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒分為16個H亞型和9個N亞型。此次報道的H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。中科院對H7N9禽流感病毒的基因溯源研究顯示，病毒基因由東亞地區野鳥和中國長三角地區的鴨群、雞群攜帶的禽流感病毒進行基因重配產生[1]。

1 對象與方法

1.1 對象 患者的密切接觸者、可疑暴露者;患者可能暴露的2個市場的調查。

1.2 方法 描述流行病學方法和回顧性流行病學方法 檢驗方法：采用實時熒光PCR檢測法對患者的密切接觸者、可疑暴露者的咽試子；可疑暴露環境標本進行檢測。①病毒核酸提取：普洛麥格核酸提取儀，美國普洛麥格試劑；賽默核酸提取儀，美國AB公司試劑，②病毒核酸擴增(PCR)：北京金豪制藥股份有限公司，上海之江生物科技有限公司，江蘇碩世生物科技公司。

1.3 疫情概況 2013年7月20日，廊坊市接到河北省疾控中心轉發的《北京市疾控中心關于通報1例河北來京就診人感染H7N9禽流感病例相關情況的函》。北京市確診1例廊坊市赴京就診人員H7N9禽流感重癥病例。本次為河北省首次發現和確認的新型H7N9禽流感病毒導致的人類感染病例。也是全國內地第133例病例。截至7月30日，廊坊市共報告1例人感染H7N9禽流感確診病例，病例分布于廊坊市安次區，外環境1份污水標本H7N9禽流感病毒核酸陽性。

2 結果

2.1 病例基本情況 患者，女，61歲。戶籍所在地為張家口市KB縣，十年前退休后來廊坊市居住，現住址為廊坊市安次區YXY小區，患者既往體健，無慢性病病史。

2.2 診療情況

2.2.1 7月10日，患者出現咳嗽，發熱癥狀，自測體溫38度，疑為感冒，自行口服感冒藥2天，未見好轉；13日患者在安次區陳XX診所輸液治療2天，癥狀無好轉；14日下午，于中國XX集團公司總醫院門診診治； 7月15日15∶15再次就診于該院呼吸內科門診，16∶00開具入院通知書，未住院。7月16日8∶31入住呼吸科病房。7月18日，病情進展，診斷為重癥肺炎，呼吸衰竭(Ⅰ型)，改為Ⅰ級護理并下病危，于9∶24轉至搶救室，建議有創呼吸機輔助呼吸，家屬拒絕并要求出院到北京進一步治療，12∶31由廊坊市中醫院救護車轉診至北京市朝陽醫院治療。

2.2.2 體檢：雙肺呼吸音粗，左肺可及濕啰音，未及干鳴音，右肺未及干濕啰音。胸片：左側肺炎，血常規：白細胞：10.8×109/L，中性粒細胞：91.6%，入院診斷：社區獲得性肺炎(左)，肺CT：左肺大片狀高密度影，雙下肺淡片影，血氣分析pH值7.49，氧分壓56 mm Hg,二氧化碳分壓25 mm Hg，血氧飽和度91.7%，補充診斷呼吸衰竭Ⅰ型。入院第3天出現咳嗽、喘憋加重，查體雙肺濕啰音較前明顯增多，血氣示氧分壓36 mm Hg，胸片：雙肺斑片及團塊狀高密度影，較前進展。

2.2.3 確診及轉歸：7月19日朝陽醫院采集患者痰吸取物，經檢測為H7N9禽流感病毒核酸陽性。7月20日上午，經北京市級專家組會診，結合市疾控中心復核的核酸陽性結果，確診該患者為人感染H7N9禽流感重癥病例。8月11日因“急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、感染中毒性休克”于朝陽醫院死亡。

2.3 流行病學調查

2.3.1 病例家庭及家居環境情況：患者夫妻二人，居住于安次區YXY小區，其長子全家工作生活于北京。次子與三子居住于廊坊YHJY小區，兩小區距離約1公里，小區內未發現有家禽及鴿子養殖，該家庭與周圍鄰居關系生疏，未有密切接觸史。

2.3.2 病例發病前10 d暴露史情況：6月30日至7月9日無外出史，無外來人口密切接觸,無發熱患者接觸史。家屬訴稱患者發病前10天未曾直接接觸活禽及其他動物，經常到MW綜合市場和XA綜合市場買菜。經調查，兩所市場均有活禽宰殺銷售，其中MW綜合市場位于該小區西側，涉及活禽交易攤位3處；XA市場距該小區西南約2.4 km，涉及活禽交易攤位1處?；钋萁灰讛偽簧婕半u、鴨、鵝和鴿的宰殺與販賣。

2.3.3 密切接觸者和可疑暴露者情況

2.3.3.1 密切接觸者情況：根據國家衛計委《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第二版)》，共確定30名密切接觸者，其中在廊坊管理26名、北京管理4名。廊坊的密切接觸者情況如下：(1)患者家屬5人、朋友1人。(2)就診接觸人群：①社區門診大夫、護士各1人。②該患者在XX總醫院診治期間，共有門診(呼吸科、放射科、CT、檢驗科)醫護人員7人、住院病房醫護人員18人、同病室患者及其陪護、探視人員13人、救護車醫護人員3人共計41人與患者接觸。判定患者在XX醫院診治期間，共有密切接觸者18名，其中醫院醫(技)師7人，病友11人。(3)除廊坊2名密切接觸者因癌癥晚期死亡外，其余24名密切接觸者采集咽拭子標本，經實時熒光PCR檢測，均為H7N9禽流感病毒核酸陰性。

2.3.3.2 可疑暴露者情況：對MW綜合市場可疑暴露人員6人采集咽拭子標本檢測，均為H7N9禽流感病毒核酸陰性。

2.3.4 可能暴露來源調查檢測情況

2.3.4.1 采集MW綜合市場3處和興安綜合市場1處活禽交易點禽類糞便及污水標本14份，經實時熒光PCR檢測，其中MW綜合市場1處1份污水標本H7N9禽流感病毒核酸陽性，其他標本均為H7N9禽流感病毒核酸陰性。

2.3.4.2 檢測患者發病前曾去買過袋裝雞翅的某超市的8種袋裝雞肉制品，結果全部陰性。

2.3.4.3 關于兩市場禽類來源的調查情況：①MW農貿綜合市場。該市場活禽交易商戶分別是張FS、馬L、張WL3戶，調查時共有禽類356只，已全部無害化處理。所售禽只來源于安次區楊稅務集市、北史家務鄉西孟各莊村和廣陽區北旺鄉相士屯村。②XA菜市場?；钋萁灰咨虘舯RZY，有禽類42只，已全部無害化處理，所售禽只也來源于安次區楊稅務集市。③截止7月30日，農業部門共排查規模養殖場996場次，養殖戶6 152戶次，屠宰場7場次，排查活禽889.42萬只，均未發現異常。檢測禽類標本175份，檢測結果均為陰性。

2.3.5 7月21日赴北京市朝陽區疾控中心調查患者相關情況：①病例7月14日在XX總醫院急診就診，并進行了輸液治療，后與患者親屬電話核實得到了證實。②患者在朝陽醫院就診流程：7月18日下午2時，患者被送至朝陽醫院，患者收入13樓急診科，晚上轉至ICU病房。③北京密切接觸者情況：朝陽區疾控中心每日采集密切接觸者咽拭子進行檢測，均無發熱、咳嗽等流感樣癥狀。④朝陽疾控通過與朝陽醫院電話接洽，傳真回了患者轉院時在XX總醫院的影像檢驗描述相關資料。但病例診治情況資料未提供。

2.3.6 廊坊市流感疫情監測情況：2013年1月1日至7月30日，廊坊市3所國家級流感監測哨點醫院共監測ILI(流感樣病例)7 180例，門急診就診病例為241 828例，ILI占就診病例比例為2.97%。廊坊市疾控中心流感監測網絡實驗室，對3所哨點醫院采集的1 090份咽拭子標本進行了核酸檢測，92份標本陽性，陽性率為8.44%，其中甲型H1N1流感病毒陽性61份，季節性甲3亞型流感30份，B型流感1份。期間共分離到流感病毒46株，其中甲型H1N1流感病毒34株，季節性甲3亞型流感病毒12株，5月3日后無陽性病例出現。流行趨勢分析：廊坊市1～4月以甲型H1N1流感散在為主，近期流感總體就診水平呈下降趨勢，近3個月未檢出流感病毒。

3 討論

3.1 采取的措施

3.1.1 成立領導小組：7月20日，廊坊市城區啟動突發公共衛生事件Ⅳ級應急響應，成立了由市長擔任組長的防控工作領導小組，啟動聯防聯控工作機制。

3.1.2 積極開展流行病學調查：疾控部門對24名密切接觸者和6名可疑暴露者采集咽拭子標本檢測、健康告知，予以醫學觀察7 d，全部通過醫學觀察期，已解除醫學觀察措施。

3.1.3 做好現場衛生學處理：及時對患者的居家以及就診的陳HT診所和XX總醫院、MW活禽市場外環境開展了終末消毒。

3.1.4 強化監測：根據《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第二版)》的要求，在城區實施2周的強化監測。自7月21日起，對城區所有二級以上醫院內科、兒科門(急)診，感染性疾病科、重癥監護室等科室就診及住院的患者進行主動疫情搜索，采集ILI和SARI(嚴重急性呼吸道感染病例)標本送市流感網絡實驗室檢測。共排查病例24 358人次，采集標本688份，檢測結果全部為陰性。

3.1.5 實行專項疫情零報、日報制度：城區二級以上醫療機構,每天9∶00前報告前1天接診的ILI病例和SARI病例情況；報告密切接觸者和可疑暴露者醫學觀察情況。

3.1.6 關閉活禽宰殺交易市場：截至7月22日16時，廊坊市城區所有活禽宰殺交易市場全部關閉。7月27日，廊坊市全市關閉活禽宰殺交易市場，并停止禽類及其肉產品交易。

3.1.7 信息報告：疾控部門在第一時間內通過“突發公共衛生事件管理信息系統”進行了網絡直報。

3.1.8 做好媒體溝通和健康教育：7月21日召開新聞發布會通報情況，并通過多種媒體廣泛開展科普宣傳。

3.1.9 開展醫療衛生機構專業人員人感染H7N9禽流感專業培訓。

3.1.10 開展風險評估：截止7月30日，除首發病例外，無新發病例出現，廊坊市組織省、市、縣CDC專家12人，運用專家會商法開展了專題風險評估。評估結論：本次人感染H7N9禽流感疫情在廊坊市傳播流行的風險等級為低，不排除再發生病例的可能性。建議自7月31日24時起，終止突發公共衛生事件Ⅳ級響應，轉為常態化管理。

3.2 分析

3.2.1 確診1例人感染H7N9重癥病例：確診患者只是到MW綜合市場買過菜，并未購買、接觸過活禽即被感染，說明到訪活禽市場是H7N9禽流感高危暴露危險因素[2]。

3.2.2 環境監測：MW綜合市場活禽宰殺攤位1份地面污水H7N9核酸檢測陽性，經河北省疾控中心對污水標本基因測序后，與中國疾病預防控制中心從患者張XX身上分離到的毒株的基因序列比對，二者高度同源，證實其感染來源為MW綜合市場的活禽宰殺市場，提示存在禽-環境-人傳播(禽流感病毒污染的環境或物品傳播到人)[3，4]，但是進一步的溯源未取得成功。

3.2.3 該例患者存在易感性：患者7月10日發病，按H7N9禽流感常見潛伏期3～7 d推算，患者可能的暴露日期為7月2～7日，至7月20日檢測地面污水標本H7N9核酸陽性，且與患者身上的分離到的毒株高度同源，證明同一暴露源持續存在，但無其他病例的出現， 說明暴露人群中只有少數人對禽流感病毒易感[5]。

3.2.4 進一步排查：活禽宰殺商戶張FS其暴露強度遠高于患者，但其咽試子檢測H7N9核酸陰性，有必要進一步開展抗體的檢測，因受條件所限未能進行。有文獻報道我國尚未發現養殖人員和獸醫人員感染禽流感的案例[5]，其原因有待進一步深入研究。

3.2.5 未出現二代病例：所有密切接觸者經過1周的醫學觀察無異常情況，證實患者沒有將疾病傳染給他人，因此尚未發現該病毒具備“人傳人”的證據。

3.2.6 季節因素：疫情發生時我國北方處于流感的低流行季，也是華北地區禽流感發生風險相對較低的月份[6]，廊坊市的監測數據也顯示流感活動維持在較低水平，提示醫療機構在流感的低流行季也要加強對H7N9禽流感的檢索工作。應加強對臨床醫師的培訓，提高對不明肺炎病例的發現報告能力[4，7，8]。早期發現、早期診斷人感染禽流感是降低患者病死率的一項非常重要的措施[9，10]。

3.2.7 及時啟動突發公共衛生事件應急響應，成員部門按職責分工落實相應措施，強化聯防聯控工作機制，為疫情的處置提供了有力的制度保障。

1 吳晶晶.中科院基因溯源研究顯示H7N9病毒來自東亞野 鳥和中國雞群基因重配.科技日報,2013-04-11.

2 歐陽開宇.中國明確活禽市場暴露是H7N9禽流感發病危險因素[EB/OL].http://www.chinanews.com/gn/2013/04-13/4728054.shtml.2013-04-13 22:33/2013-11-06.

3 譚毅，莫兆軍，楊進業，等.南寧市首例人感染高致病性禽流感病例流行病學調查.中華疾病控制雜志，2010，14：112-115.

4 吳家兵，胡岱霖，柳燕，等.安徽省首起城市人感染高致病性禽流感病例流行病學調查分析.安徽預防醫學雜志，2008，14：85-86、89.

5 王敏，許培揚，池慧，等.中國大陸H5N1亞型人禽流感流行病學分析.醫學研究雜志，2009，38：3-6.

6 王靖飛，李靜，吳春艷，等.中國大陸高致病性禽流感發生風險定量評估.中國預防獸醫學報，2009，31：89-93.

7 鄧茂銘，王定明，周峻，等.1例人感染高致病性禽流感病例流行病學調查.預防醫學論壇，2010,16：332-335.

8 余濱，周敦金，陳劍，等.湖北省首例人感染禽流感病例的流行病學調查分析.華中醫學雜志，2008，32：359-361.

9 何玉芳，鄧晶，壽鈞，等.一起人感染高致病性禽流感的流行病學調查及控制.中國預防醫學雜志，2007,08：421-424.

10 秦彥珉,謝旭，梅樹江，等.深圳市一起人感染高致病性禽流感病例的流行病學.調查熱帶醫學雜志，2012，12：1524-1526.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.055

065000 河北省廊坊市疾病預防控制中心(解益民、劉國良、褚興杰、王宇卓)；河北省霸州市疾病預防控制中心(劉德新)；河北省廊坊市廣陽區疾病預防控制中心(房青)；河北省廊坊市安次區疾病預防控制中心(鄭廣軍)

R 184.3;R 184.6

B

1002-7386(2014)22-3486-03

2014-05-22)