疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎1例

劉艷麗 王煥新 王艷

患兒，男，2013年6月2日出生，散居。患兒為足月產兒，出生后健康，無藥物過敏史，無家族史及既往病史，服OPV前精神狀況均較好。患兒自出生至發病以來，均未曾到過外地，無外來人口接觸史;無與其他麻痹患者和服苗患者的接觸史。患兒于2013年8月21日即2月齡首次服用口服脊灰減毒活疫苗(OPV)后發病。本鄉和臨鄉以及患兒所在縣的各級各類醫療機構開展了AFP病例的主動搜索，未發現15歲以下出現麻痹癥狀兒童。臨床表現:9月5日出現發熱，就診于衛生院，給予口服藥物治療。9月8日，出現肢體麻痹。于9月11日到河北省兒童醫院就診，查體:右上肢肌力肌張力正常，橈骨膜反射及肱二頭肌反射存在，痛覺存在，溫覺查體不配合;左上肢肌力Ⅱ級，肌張力減低，橈骨膜反射及肱二頭肌反射減弱;雙下肢肌力Ⅱ級，肌張力減低，雙膝、跟腱反射未引出，痛覺存在，溫覺查體不配合;雙巴氏征、克氏征、布氏癥陰性。輔助檢查:腦脊液:白細胞25×106/L，單核細胞21×106/L，多核細胞4 ×106/L，葡萄糖2.29 mmol/L，蛋白0.40 g/L。肌電圖:雙側腓總神經、左正中神經、尺神經運動神經傳導CMAP波幅減低，雙側脛前肌、股四頭肌、三角肌、左側外展拇短肌機電圖示神經源性損害。診斷為脊髓炎、上呼吸道感染、肛瘺，入院治療并進行康復訓練。9月28日出院，右上肢肌力肌張力正常，左上肢肌力Ⅳ級，肌張力基本正常，雙橈骨膜反射及肱二頭肌反射可引出;雙下肢肌力Ⅱ級，肌張力減低，雙膝、跟腱反射未引出，雙巴氏征、克氏征、布氏癥陰性。實驗室檢測結果:2013年9月13、14日采集患兒雙份合格便標本，經省CDC脊灰實驗室檢驗，分離出Ⅰ型病毒，10月16日送國家脊灰實驗室進一步鑒定，檢測結果為Ⅰ型病毒VP1區核苷酸序列變異數為6個。10月22日采集患兒所在村7名接觸者便送省CDC脊灰實驗室檢驗，均為陰性。10月22日、11月6日分別采集患兒第3、4份糞便標本送省脊灰實驗室，均為陰性。診斷結果及依據啟動了市、縣兩級預防接種異常反應調查診斷專家組，根據該病例的流行病學調查結果和臨床資料，按照《疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎病例診斷依據及治療參考意見》，專家組認定該患兒符合脊灰疫苗相關病例診斷依據。患兒的麻痹癥狀均較發病初期有一定好轉，但均留有殘留性麻痹。其中，患兒左上肢和右上肢肌力為3級，右上肢肌力4級，左下肢肌力2級，跟腱反射、膝反射減弱。

討論 脊髓灰質炎是由于脊灰病毒引起的急性腸道傳染病，是一種嚴重的傳染性疾病。自1988年世界衛生組織(WHO)開始在全球開展消滅脊髓灰質炎(脊灰)活動以來，WHO美洲區、西太平洋區(WPR)和歐洲區先后實現了無脊灰，2000年10月包括我國在內的WHO WPR證實無脊灰［1］。目前，在我國針對這種傳染病還沒有任何有效的治療藥物和方法，但是可以通過給兒童接種脊髓灰質炎疫苗進行預防。脊髓灰質炎疫苗現在有OPV和注射型滅活脊灰病毒疫苗(IPV)兩種。兩種疫苗均安全有效，我國現階段免疫規劃用疫苗為OPV，兒童接種后可以獲得持久的免疫力，但在罕見情況下可發生疫苗相關麻痹型脊灰(VAPP)［2］。脊灰疫苗相關病例(VAPP):在使用脊灰活疫苗的國家，在兒童服用OPV后或接觸服苗兒童后可以發生疫苗相關脊灰病例［3］。

我國實現無脊灰后，我市繼續加強OPV的常規免疫，報告接種率一直維持在較高水平，并每年開展兩輪OPV補充免疫，人群免疫水平提高迅速。并按規定開展了AFP病例監測，各項監測指標均達到《全國急性遲緩性麻痹(AFP)病例監測方案》的要求。我國當前脊髓灰質炎的免疫策略還是服用人二倍體細胞脊髓灰質炎活疫苗糖丸(OPV)，但由于OPV是一種減毒活疫苗，極少受種者由于個體差異和免疫功能缺陷等多種原因，在服用OPV后或者接觸服用OPV者后發生VAPP。VAPP發生率極低，河北省報告1992至1994年VAPP的總發生率為0.41/100萬劑［4］。雖然VAPP的發生率極低，但其能造成患者不同程度的殘留麻痹，給患者自身、家庭和社會帶來嚴重的疾病負擔。VAPP大多發生于首次服苗后，隨著服苗次數的增加，VAPP發生率急劇下降。第1劑OPV的受種者及其接種者發生VAPP的危險性比第2、3劑的受種者及其接觸者高 6.6 倍［5］。

我市報告的首例VAPP也發生于首劑接種后。該患兒未進行免疫相關檢查，但其入院檢查:發育正常，營養中等，無特殊面容，除出生后20 d發現肛瘺無其他病史，入院查體也發現肛瘺。VAPP的發生主要與個體免疫狀況、OPV免疫接種次數、局部刺激等有關［6］。國內外還有研究顯示，肛周膿腫與人體免疫功能存在某種聯系［7］，而該患兒患有肛瘺且并未進行免疫功能檢查，估計該患兒肛瘺與其免疫功能低下有關。目前我市免疫規劃用脊髓灰質炎減毒活疫苗為人二倍體細胞脊髓灰質炎活疫苗糖丸，禁忌證為發熱、患急性傳染病、嚴重慢性病;患免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療等，未單獨提及肛周膿腫或肛瘺為禁忌證，建議將肛周膿腫作為OPV的禁忌證。

目前，注射型滅活脊灰病毒疫苗(IPV)已在我國上市，和OPV相比，其安全性更高，不會產生VAPP和VDPV病例。世界衛生組織曾建議我國采用IPV-OPV序貫接種策略，以減少VAPP的發生［8］。在目前使用OPV預防脊髓灰質炎的免疫策略，為盡量減少和避免VAPP的發生，應加強接種醫生的培訓，要求在接種的過程中，嚴格掌握接種禁忌證，提高對兒童的詢問告知和體檢的重視程度，尤其是對免疫缺陷患兒或者患有肛周膿腫、肛瘺等的嬰幼兒存在免疫功能問題的可能性較大時不應接種OPV，應盡快采納世界衛生組織建議使用IPV代替OPV，尤其是首針接種時。而出生患有基礎疾病或母乳喂養期間經常患病等懷疑免疫功能低下者，建議做免疫功能檢查，科學預防接種。

1 余文周，溫寧，汪海波，等.我國現階段維持無脊髓灰質炎狀態面臨的挑戰和對策.中國疫苗和免疫，2013，19:468-472.

2 羅會明，余文周，溫寧，等.中國脊髓灰質炎疫苗使用歷史回顧及免疫策略調整建議.中國疫苗和免疫，2014，20:84-88.

3 王隴德主編.預防接種實踐與管理.第1版.北京:人民衛生出版社，2006.155.

4 張玉琪，王巖.疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎的研究進展.中國計劃免疫，2002，8:170-173.

5 Alexander LN，Seward JF，Santibanez TA，et al.Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in United States.JAMA，2004，292:1696-1701.

6 戴斌.脊髓灰質炎疫苗相關病例的有關問題.中國計劃免疫，1995，1:44-47.

7 徐佳薇，韓真明，王青，等.重慶市口服脊髓灰質炎疫苗相關的首發病例調查分析.熱帶醫學雜志，2013，13:1547-1549.

8 WHO.關于脊髓灰質炎疫苗的意見書.Wkly Epidem Ree，2010，85:213-228.