糖尿病非酮癥性高血糖致偏側(cè)投擲癥-偏側(cè)舞蹈癥3例

高雅 呂佩源 董艷紅 賈彩云

·病例報(bào)告·

糖尿病非酮癥性高血糖致偏側(cè)投擲癥-偏側(cè)舞蹈癥3例

高雅 呂佩源 董艷紅 賈彩云

偏側(cè)投擲癥-偏側(cè)舞蹈癥；糖尿病非酮癥性高血糖

糖尿病非酮癥性高血糖的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有精神障礙、癇性發(fā)作及偏癱、偏身感覺障礙等神經(jīng)功能缺失，而偏側(cè)投擲癥-偏側(cè)舞蹈癥(hemiballism-hemichorea,HBHC)較少見[1，2]。本文報(bào)道3例糖尿病非酮癥性高血糖致HBHC病例。

病例1.女，60歲，因“左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)3 d”入院。3 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為左上肢揮舞，左下肢擺動(dòng)，于清醒時(shí)出現(xiàn)，緊張時(shí)加重，入睡后消失。既往糖尿病病史4年，未規(guī)律服用降糖藥物,未監(jiān)測(cè)血糖。否認(rèn)腦血管病、風(fēng)濕病、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。平日未服用藥物，否認(rèn)有毒有害物質(zhì)接觸史。家族中無類似舞蹈病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)、肌力Ⅴ-級(jí)、肌張力降低，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖16.7 mmol/L，尿糖(+++)，酮體陰性，糖化血紅蛋白13.8%。血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能等未見明顯異常。影像學(xué)檢查：顱腦CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。頭顱MRI示右基底節(jié)區(qū)較大片狀異常信號(hào)影，呈明顯短T1信號(hào)影，邊界較清，與尾狀核、豆?fàn)詈诵螒B(tài)一致，T2及FLAIR顯示欠清，大部分呈稍低信號(hào)影，無占位表現(xiàn)。診斷為：糖尿病非酮癥性HBHC。給予胰島素皮下注射控制血糖等治療，3 d后癥狀好轉(zhuǎn)。

病例2.女，66歲，因“左上肢不自主運(yùn)動(dòng)2個(gè)月”入院。2個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)左上肢不自主扭轉(zhuǎn)樣動(dòng)作。既往糖尿病病史3年，未予治療。否認(rèn)腦血管病、風(fēng)濕病、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。平日未服用藥物，否認(rèn)有毒有害物質(zhì)接觸史。家族中無類似舞蹈病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：左上肢不自主運(yùn)動(dòng)，余查體未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖37.7 mmol/L，尿糖(++++)，酮體陰性。血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能等未見明顯異常。影像學(xué)檢查：顱腦CT示右側(cè)基底節(jié)神經(jīng)核高密度鑄型。顱腦MRI示右基底節(jié)區(qū)較大片狀異常信號(hào)影，呈短T1改變，邊界較清，與尾狀核、豆?fàn)詈诵螒B(tài)一致，T2 序列不清，F(xiàn)LAIR稍低信號(hào)影，無占位表現(xiàn)。診斷為：糖尿病非酮癥性HBHC。給予胰島素控制血糖、氟哌啶醇對(duì)癥治療等，1周后癥狀好轉(zhuǎn)。

病例3.女，75歲，因“右側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)2 d”入院。2 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作。既往高血壓病史6年，無糖尿病病史。否認(rèn)腦血管病、風(fēng)濕病、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。平日規(guī)律服用降壓藥，否認(rèn)有毒有害物質(zhì)接觸史。家族中無類似舞蹈病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作、肌張力降低，余查體未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖9.3 mmol/L，尿糖(-)，酮體陰性。血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能等未見明顯異常。影像學(xué)檢查：顱腦MRI示左豆?fàn)詈思拔矤詈祟^部斑片狀欠均勻短T1、長(zhǎng)T2及FLAIR稍高信號(hào)影。診斷為：糖尿病非酮癥性HBHC。在口服降糖藥的基礎(chǔ)上予氟哌啶醇等治療，2 d后癥狀好轉(zhuǎn)。

討論投擲癥和舞蹈癥均屬不自主運(yùn)動(dòng)，投擲癥累及肢體近端而舞蹈癥累及肢體遠(yuǎn)端。偏側(cè)舞蹈癥嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為偏側(cè)投擲癥，故在臨床工作中,HBHC常被納為一組綜合征。1960年,Bedwell[3]首次報(bào)道了糖尿病非酮癥性高血糖致HBHC病例。一項(xiàng)Meta分析顯示，糖尿病非酮癥性HBHC患者的平均發(fā)病年齡為71.1歲，以亞裔女性多見[4]。其典型表現(xiàn)為：非酮癥性高血糖、HBHC及基底節(jié)區(qū)T1WI高信號(hào)。一直以來，糖尿病非酮癥性HBHC被視為糖尿病的一種少見并發(fā)癥，見于長(zhǎng)期血糖控制不佳的糖尿病患者，目前觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病非酮癥性HBHC也可為糖尿病的首發(fā)癥狀[5]。本組3例患者均為女性，平均年齡67歲，顱腦MRI均符合糖尿病非酮癥性HBHC的典型表現(xiàn)。其中2例既往有明確糖尿病病史且長(zhǎng)期未控制血糖,1例為糖尿病新發(fā)患者。因此臨床醫(yī)生應(yīng)充分明確HBHC可能因糖尿病所致，即使患者既往無糖尿病病史。

糖尿病非酮癥性HBHC的發(fā)病機(jī)制尚不未闡明，目前有以下幾種理論：(1)代謝紊亂學(xué)說。高血糖時(shí)，三羧酸循環(huán)被抑制，基底節(jié)區(qū)轉(zhuǎn)而利用γ-氨基丁酸(GABA)進(jìn)行無氧酵解，這一途徑僅能獲得其所需能量的10%～40%。因此，基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)一系列代謝紊亂：無氧酵解致使代謝性酸中毒，GABA快速消耗，乙酰膽堿合成減少，加之能量缺乏，基底節(jié)區(qū)正常功能受到嚴(yán)重影響，引起HBHC[4，6]。(2)缺血性損傷學(xué)說。過去認(rèn)為，高血糖高滲狀態(tài)時(shí)，血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制受損，致使基底節(jié)區(qū)短暫缺血、功能障礙而導(dǎo)致HBHC[4]。Abe等[2]對(duì)1例糖尿病非酮癥性HBHC患者病變側(cè)基底節(jié)區(qū)活檢發(fā)現(xiàn)，小動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，新生血管形成，伴片狀缺血性壞死。這一發(fā)現(xiàn)表明糖尿病導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)閉塞性血管病變。在血管功能紊亂和結(jié)構(gòu)改變的基礎(chǔ)上，基底節(jié)區(qū)發(fā)生缺血性損傷，最終致使HBHC的發(fā)生。(3)多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)說。高血糖可直接導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)活性改變，表現(xiàn)為：多巴胺(DA)代謝率降低、水平增多，多巴胺受體上調(diào)[7]。DA水平增多，激活直接通路，抑制間接通路，使基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路紊亂，導(dǎo)致HBHC的發(fā)生。近年來，有觀點(diǎn)認(rèn)為高粘滯度[8]、血漿滲透壓迅速改變[9]、炎性反應(yīng)[10]等在糖尿病非酮癥性HBHC中發(fā)揮著一定作用。

病變側(cè)基底節(jié)區(qū)T1WI高信號(hào)是糖尿病非酮癥性HBHC特征性影像學(xué)改變。Fujioka等[7]認(rèn)為,這與病灶局部肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)錳的聚集有關(guān)。其可能機(jī)制為:高血糖高滲狀態(tài)破壞血-腦屏障，致使病灶局部短暫缺血缺氧，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),肥胖型星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增多。其線粒體內(nèi)錳超氧化物歧化酶和谷氨酰胺合成酶誘導(dǎo)表達(dá)增強(qiáng)，促使金屬錳聚集。順磁性物質(zhì)錳的聚集使T1弛豫時(shí)間縮短，T1WI出現(xiàn)高信號(hào)。Abe等[2]認(rèn)為T1WI高信號(hào)是由于大量富含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)所致。

糖尿病非酮癥性HBHC一般預(yù)后良好，積極控制血糖是治療的關(guān)鍵，同時(shí)可輔以多巴胺受體拮抗劑對(duì)癥治療。本組3例患者入院后均予胰島素或降糖藥控制血糖，其中2例加用氟哌啶醇，HBHC癥狀在短時(shí)間內(nèi)好轉(zhuǎn)。

總之，根據(jù)臨床表現(xiàn)、血糖升高等實(shí)驗(yàn)室檢查及特征性影像學(xué)表現(xiàn)，排除其他病因，糖尿病非酮癥性HBHC可明確診斷。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們對(duì)本病的研究將更加深入。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，早期診斷，避免誤診、漏診，及時(shí)針對(duì)病因，制定合理有效的治療方案，提高患者的生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.069

050017 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)(高雅)；河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科(呂佩源、董艷紅、賈彩云)

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