重慶市一圈兩翼衛生資源配置狀況及公平性研究*

張 玲 伍亞舟 龔雪艷 皮 星 陳濟安△

衛生資源配置公平性既是實現人群健康公平的基礎條件之一，也是政府干預衛生服務市場的主要目標之一[1]。十八大指出，要堅持為人民健康服務的方向，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務[2]。因此，在國家醫療衛生總投入有限，而醫療衛生資源的分配存在地區差異的情況下，提高各地區間衛生服務資源的公平性顯得尤為重要。為此，在當前醫改的大背景下，對重慶市2007-2012年“一圈兩翼”的衛生資源配置情況進行公平性研究，不僅直接關系到居民的衛生服務利用效果,也為政府科學配置有限的衛生資源提供決策依據，從而實現統籌城鄉、區域協調的可持續發展。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于《重慶市衛生統計資料匯編》、《重慶市衛生統計年鑒》、《重慶市統計年鑒》及《中國衛生統計年鑒》。重慶市提出“一圈兩翼”戰略，即以主城為核心、以大約1h 通勤距離為半徑范圍的城市經濟區( 一圈) ，建設以萬州為中心的三峽庫區城鎮群( 渝東北翼) 和以黔江為中心的渝東南城鎮群(渝東南翼) 。其中，一小時經濟圈共有包括渝中區在內的23個區縣，渝東北共有11個區縣，渝東南共有6個區縣。本文選取衛生機構、床位、衛生技術人員、執業(助理)醫師與注冊護士作為測量指標。

2.方法

采用Excel對數據進行整理，并進行了檢錯和復查。采用描述性分析、基尼系數和泰爾指數的方法，對2007-2012年重慶市衛生服務機構衛生資源配置的逐年數量變化情況以及資源配置公平性進行分析。

(1)基尼系數(Gini coefficient)

數學家提供了一系列Gini系數的近似計算公式，本文根據相關文獻推薦[3]，使用下面的公式計算：

(1)

公式中Pi為各區(縣) 的人口數占總人口數的比重，Yi為各區(縣)人口所擁有的衛生資源數占衛生資源總數的比重，Vi為按人均衛生資源排序后Yi從i=1到i的累計數[4]。將Gini系數用于衛生資源配置研究，Gini系數為0，表示衛生資源分配完全平均；Gini系數為1，表示絕對的不平均。在這一區間，該數值越小，衛生資源分配就越趨于平均；反之越大，則表明衛生資源擁有量的差距正在不斷地擴大。按照國際慣例，通常把0.4作為衛生資源分配差距的“警戒線”。Gini系數在0.2 以下，表示衛生資源分配“高度平均”或“絕對平均”，0.2～0.3之間表示“相對平均”，在0.3～0.4之間為“比較合理”，0.4～0.5為“差距偏大”，達到0.6以上則屬高度不公平的危險狀態[5]。

(2)泰爾指數(Theil index)

泰爾指數不僅可以測量一定地域衛生資源配置的總體均衡性，還可以測量該地域內不同區域間和區域內衛生資源配置的均衡性[6]。Theil 指數計算公式：

(2)

式中各符號的含義與式(1) 相同。

Theil指數的分解:T=T組內+T組間

(3)

(4)

(5)

以上各式中T組內為重慶市一小時經濟圈、渝東北翼和渝東南翼地區內部衛生資源配置的差異；T組間為一小時經濟圈、渝東北翼和渝東南翼地區之間衛生資源配置的差異；Pg為各區域人口總數占重慶市總人口數的比重；Yg為各地區衛生資源總數占重慶市衛生資源總數的比重；Tg為各地區的Theil指數。

組內差異與組間差異對總Theil指數的貢獻率：組內差異貢獻率=T組內/T組間；組間差異貢獻率=T組間/T總

結 果

1.重慶市衛生資源配置的基本情況

從總的發展趨勢看，2007-2012年，重慶市每千人口主要衛生資源擁有量均呈逐年遞增趨勢。雖然醫護比仍然偏低，但亦呈逐年提高態勢，具體見表1。

表1 2007-2012年重慶市每千人口主要衛生資源情況

2.基于Gini系數的重慶市衛生資源配置公平性評價

2007-2012年，重慶市主要衛生資源(除注冊護士外)在人口分布方面Gini系數波動在0.15～0.25，處于相對公平狀態，注冊護士Gini系數在0.30～0.40之間，總體上處于比較公平的狀態；在地理分布方面主要衛生資源(除注冊護士外)Gini系數波動在0.40～0.50，處于警戒狀態，各個地區資源配置差異較大，注冊護士Gini系數在0.50～0.60之間，處于不公平的狀態，見表2。

表2 2007-2012年重慶市衛生資源配置分布的基尼系數

3.基于Theil 指數的重慶市衛生資源配置公平性評價

2007-2012年重慶市主要衛生資源分配的總Theil指數在0.038～0.129之間，處于較高水平。除衛技人員總Theil指數這幾年呈上下波動趨勢，其他各種衛生資源總Theil指數則呈現先升后降的趨勢，到2012年，各種主要衛生資源配置的Theil指數結果調整均呈下降趨勢，這表明重慶市主要衛生資源配置公平性有進一步改善趨勢。綜合2007-2012年的總Theil指數分析可知，每年注冊護士的Theil指數最高，配置均衡性最差，除2007年執業(助理)醫師的Theil指數最低外，2008～2012年床位的Theil指數最低，說明床位的配置均衡性最好，見表3。

表3 2007-2012年重慶市衛生資源地理配置分布泰爾指數

討 論

1.重慶市衛生資源人均水平逐年增加，但仍低于全國平均水平

隨著經濟水平的提高和衛生服務需求的增加，衛生資源總數及人均擁有量均在增加。2012年，全國每千人口衛生機構、床位、衛生技術人員、醫師和護士(師)數分別為0.22、4.24、4.94、1.94 和1.85[7]，重慶市則分別為0.22、3.91、3.94、1.55和1.49，除衛生機構與全國持平外，其他比全國平均水平分別低出7.78%、20.24%、20.10%和19.16%。雖然各種衛生資源仍低于全國衛生水平，但與全國平均水平在不斷拉近，說明重慶市在衛生資源的投入上取得了一定效果。但是與北京、天津、上海等直轄市相比，重慶市衛生資源的配置水平還是明顯偏低。一方面是由于重慶市位于中國西部地區，經濟發展水平與國內大城市相比還有一定的差距，這將直接影響到政府對衛生的財政投入力度；另一方面，重慶市醫療衛生服務市場化程度較低，社會資本進入醫療衛生服務領域較小。隨著人們健康意識的提高以及疾病譜的改變，人們對各種醫療衛生服務的需求在不斷增加。而衛生資源配置將直接影響到居民獲得有效的醫療衛生服務。因此，重慶市在進一步發展經濟的同時，應不斷加強各級政府對衛生領域的投入力度。同時，應積極引導和鼓勵各類社會資本進入到醫療衛生服務領域，形成以政府為主導，社會辦醫相互競爭、相互促進的辦醫格局，以更好地增加重慶市各種醫療衛生資源配置的總量，逐步提升重慶醫療衛生事業發展的水平和實力[8]。

2.重慶市衛生資源按人口分布的公平性優于按地理分布的公平性

2007-2012年重慶市主要衛生資源按人口分布的基尼系數均顯著低于按地理分布的基尼系數，這表明重慶市衛生資源按人口分布的公平性優于按地理分布的公平性。這與長期以來衛生資源的配置以每千人口擁有衛生資源數量為標準進行分配，而較少考慮到地理因素對衛生服務可及性的影響有關。這一結果提示，在今后制定區域衛生規劃中，對于增量衛生資源的分配，既要考慮人口因素也要重視衛生資源利用的地域可及性。從基尼系數中，我們還可以發現，無論是衛生資源按人口分布還是按地理分布，除注冊護士外，其他衛生資源都在一定區域內左右波動，特別是衛生機構，2007-2011年期間，其基尼系數還在逐年增加。衛生資源總量增加的同時，除注冊護士和床位的公平性有明顯改善的趨勢外，其他衛生資源配置的公平性則沒有變化，有的資源公平性還降低。這提示我們在進行區域衛生規劃時，在提高衛生資源配置水平的同時，應注意衛生資源配置的公平性。各類衛生資源中，注冊護士的公平性仍然最差，提示政府應重視護理教育事業的發展，加快護理人員的培養，合理分配護理資源。

3.重慶市衛生資源分布的不公平性主要受區域間配置不公平性的影響

2007-2012年重慶市主要衛生資源的總Theil指數還是比較高的，說明重慶市衛生資源配置總體公平性還有待進一步改善。且每年區域間差異對總Theil指數的貢獻率遠大于區域內差異對總Theil指數的貢獻率。這說明重慶市衛生資源配置的非公平性主要是由區域間的非公平性所致，區域間差異是導致重慶市衛生資源配置不公平的主要原因。同時，2007-2012年重慶市主要衛生資源配置的區域間Theil指數變化趨勢與總的Theil指數變化趨勢基本一致，而區域內Theil指數變化不大。這說明重慶市衛生資源配置公平狀態的發展趨勢主要受不同經濟發展水平區域衛生資源配置的公平性的影響。這一結果提示，要強化政府在衛生資源配置上的主導責任，加強對經濟欠發達地區的支持以縮小區域間差異。在制定區域衛生規劃時，要充分重視不同經濟發展水平地區的衛生資源配置差異性，有針對地制定傾斜性政策，縮小地區間衛生資源配置的差距。同時，對于現有衛生資源，必須采取有效措施進行縱向整合，推動城市大醫院的優質醫療衛生資源向縣級及以下醫院下沉，充分利用和優化配置現有醫療衛生資源，以縮小區域間配置差異[9]。政府還應重視衛生事業發展的機制建設，確保衛生資源向社區衛生服務傾斜；建立就業導向政策，促進醫學人才向基層衛生機構流動；建立衛生人才培養機制，制定鼓勵畢業生到基層工作的激勵政策；同時建立合理的人才流動機制等，逐步縮小各地區衛生人力資源公平性上的差距。

參 考 文 獻

1.胡善聯.衛生經濟學.上海:復旦大學出版社,2003:61-63.

2.莊瑋,李豫凱,張向陽.我國區域間衛生資源配置均衡性研究.特區經濟,2013(6):20-23.

3.李謹邑,章烈輝,孫奕.Gini系數的SAS編程計算.中國衛生統計,2005,22(2):108-109.

4.戴建林.基尼系數是如何計算的.浙江統計,2000(3):37.

5.郭清,王小合,李曉惠,等.Lorenz曲線和Gini系數在社區衛生服務資源配置公平性評價中的應用.中國衛生經濟,2006,25(1):50-53.

6.楊文蘭.基于泰爾指數的衛生資源配置均衡性研究.經濟問題探索,2011(5):160-164.

7.國家衛生和計劃生育委員會.中國衛生和計劃生育統計年鑒.中國協和醫科大學出版社,2013.

8.郭振友.2000-2010年廣西壯族自治區14轄市衛生資源的配置研究.重慶醫學,2013,42(14):1618-1620.

9.李貞玉,孔祥金,任苒.遼寧衛生資源配置公平性發展趨勢研究:基于Gini系數和Theil指數的分析.中國衛生經濟,2013,32 (4):12-14.