氣腹與頭高位對不同麻醉方式下老年患者LC術中心率變異性的影響

高曉增 閆曉燕 許景偉 李寶永

腹腔鏡膽囊切除術(LC)作為一種微創外科術式具有損傷小、傷口疼痛輕微等特點，并能顯著的降低患者的住院天數，但是氣腹會引起心功能的改變，導致血流動力學的改變并引發高碳酸血癥［1］。對心率變異度的監測可以反映術中心功能的變化，可以作為預測不良心臟事件的指標［2］。本研究中我們采用計算機輔助系統觀察不同麻醉方式下LC術中氣腹與頭高位對自主神經系統的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經院倫理委員會批準以及患者本人授權同意，我們選擇本院60例行LC的老年患者隨機分為2組，每組30例:SEV組(七氟醚吸入麻醉組)與TIVA組(丙泊酚全憑靜脈組)。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，所有入選患者無心律失常病史。2組患者一般情況有均衡性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=30

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導及維持:患者誘導前均給予咪達唑侖0.02 mg/kg靜脈滴注，2組誘導方式相同(靜脈滴注丙泊酚 2.0 mg/kg、芬太尼 2.5 μg/kg、苯磺順阿曲庫胺0.15 mg/kg)，氣管插管后行機械通氣(空氣氧氣比為1∶1)，通氣頻率為11次/min。2組術中均采用瑞芬太尼靶控輸注維持(0.25 μg·kg－1·min－1，思路高CP-600TCI輸注泵)，調整其藥物輸注速度(按0.025 μg·kg－1·min－1逐步增減)以維持平均動脈壓與心率的變化在±20%之內。SEV組采用吸入七氟醚麻醉維持(濃度為 2Vol%)，TIVA組按靶濃度2 μg·kg－1·min－1進行輸注，兩組藥物由主麻醫師根據患者情況進行調整。氣腹壓力設定為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，所有手術均由同一醫師操作并成功完成。

1.2.2 監測指標:十二導聯心電圖監測術中心電變化，用“HRV and QT interval”軟件分析不同時間點(麻醉前、氣腹建立后1 min、氣腹建立后3 min、頭高位后1 min、頭高位后3 min、術畢放氣后與患者復蘇后)低、高峰功率(LF=0.04 ～0.15 Hz，HF=0.15 ～0.4 Hz)以及LF/HF。同時監測患者的心率、平均動脈壓。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，組內比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗或U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TIVA組的MAP于氣腹建立后升高，但是并不顯著，而在SEV組在氣腹建立后1 min其MAP與基礎值相比差異有統計學意義(P＜0.05);在頭高位后，TIVA組的MAP在頭高1、3 min后均較基礎值有顯著降低(P＜0.05)。2組患者的心率在整個手術過程中均無明顯改變，RR間期也未見顯著改變。

2.2 2組的心率變異性改變相似，但是LF在氣腹建立后以及頭高位后均顯示輕微的升高，同期的HF則顯示為輕微下降。因此在SEV組在頭高位后1 min的LF/HF比率顯著升高(P＜0.05)。見表2、3。

表2 2組平均動脈壓及心率變化±s

表2 2組平均動脈壓及心率變化±s

注:與基礎值比較，*P ＜0.05

組別 項目 基礎值 氣腹1 min氣腹3 min頭高1 min頭高3 min 術畢 復蘇后SEVO組 MAP(mm Hg) 86±6 106±6*95±7 83±4 82±6 82±4 92±4 SEVO組 HR(次/min) 85±6 87±5 80±5 87±5 82±4 86±6 85±5 TIVA組 MAP(mm Hg) 84±7 96±7 93±5 6 5±5* 70±5* 83±5 86±6 TIVA組 HR(次/min)74±5 84±4 85±6 83±4 83±5 76±7 80±3

表3 2組不同時間點HRV參數比較n=30，±s

表3 2組不同時間點HRV參數比較n=30，±s

注:與基礎值比較，*P ＜0.05

指標 基礎值 氣腹1 min 氣腹3 min 頭高1 min 頭高3 min 術畢 復蘇后LF(s)SEV組 122±31 120±74 222±80 260±78 240±66 110±60 96±55 TIVA組 144±65 166±44 154±48 180±72 206±78 128±44 160±40 HF(ms)SEV組 284±88 220±66 200±60 171±58 190±79 200±77 249±90 TIVA組 234±65 200±64 185±33 170±28 207±43 198±32 200±50 LF/HF SEV 組 0.4 ±0.1 0.5 ±0.1 1.1 ±0.5 1.5 ±0.6* 1.2 ±0.1 0.5 ±0.1 0.3 ±0.1 TIVA 組 0.6 ±0.1 0.8 ±0.1 0.8 ±0.2 1.0 ±0.2 0.9 ±0.1 0.6 ±0.1 0.8 ±0.1 RR組(ms)SEV組 696±73 724±94 750±64 626±115 700±223 670±94 680±66 TIVA組 745±87 740±77 760±166 730±111 770±221 720±180 780±77

3 討論

術中心率心率變異性的監測可以作為預測心臟危險事件的重要指標，它能夠反映機體在不同狀態下自主神經系統的波動情況。老年患者隨著機體的老化，許多重要器官的功能隨之下降，手術的應激對其機體的影響往往超出我們的預計，圍術期的麻醉風險大大增加。以往對自主神經系統與心血管病死率之間的關系進行了的廣泛的研究［3］，研究表明，HRV的變化可以直接反映全麻狀態下傷害刺激與鎮痛這一平衡的改變，而HF變化可作為提示麻醉不充分的早期指標［4］。LF/HF比率的改變可提示交感與副交感系統平衡狀態的改變，本研究中盡管LF與HF在各時間段均未發生顯著的改變，在氣腹及頭高位階段僅存在LF輕微的升高以及HF的輕微降低，但是SEV組患者的LF/HF在頭高位1 min后顯著升高，這就提示我們氣腹與頭高位可以激活交感活性。

LC術中全麻方式的選擇對心臟的自主神經調節影響不大［5］，但氣腹所帶來的一些潛在性的并發癥可能導致心律失常、低血壓以及酸中毒。本研究LF/HF比率的明顯下降就提示頭高位后自主神經活性并沒有完全被吸入七氟醚所抑制，因此我們推測在進行LC手術時，TIVA方式可通過增強副交感活性提高處于頭高位心臟的自律性;另外在SEVO組氣腹后1 min的MAP值有所上升提示吸入麻醉較TIVA對血流動力學變動的控制作用更加輕微。而LF/HF比率增加的另一可能性則與七氟醚減弱了心臟的迷走活性有關［6］。LC手術過程中最重要的是避免高碳酸血癥與低氧的發生，高碳酸血癥可增加HF譜并導致呼吸性竇性心律不齊(RSA)的發生［7］，而低氧可降低HF譜并增加LF譜與LF/HF的比率［8］。此外，動物實驗也表明急性進行性的低氧處理可以通過降低壓力感受器的敏感性來抑制心臟的副交感活性，這對循環系統具有潛在的有害作用，尤其是對心率與循環的控制［9］。

本研究尚存在不足之處，由于監護儀的血壓測量間隔時間較長影響了數據收集，不能及時的反映血壓的變化，因此有創血壓監測應當在后續的實驗中采用。

綜上所述，LC術中CO2氣腹與術中頭高位可導致LF/HF比率的變化，其中吸入七氟醚的患者LF/HF比率顯著的升高，這可能與七氟醚降低迷走神經興奮有關，這提示我們在老年患者行LC手術時七氟醚應慎用。

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