護理干預對骨與關節結核病患者的影響

張海霞 苗艷敏 師利香 安小剛

·護理研究·

護理干預對骨與關節結核病患者的影響

張海霞 苗艷敏 師利香 安小剛

護理干預;骨與關節結核;結核并發癥;飲食用藥護理

骨與關節結核是一種繼發病變，約90%繼發于肺結核，少數繼發于消化道結核或淋巴結核[1]。骨與關節由于結核桿菌侵入引起的局部化膿、破壞的病變。初期因關節疼痛和肌肉痙攣，關節活動減少，晚期由于關節的破壞，致使關節功能障礙，出現畸形。常需藥物與手術治療相結合治療。護理干預可以消除患者的負性情緒，使患者保持良好的心理狀態，對穩定病情、提高手術成功率、肢體功能恢復起著重要作用。對我科2011年3月至2013年2月骨關節結核患者術后護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，男7例，女5例；年齡 22～55 歲，平均(32±3.7)歲；腰椎結核5例，脊柱結核3例，髖關節結核2例，膝關節結核2例。

1.2 術前護理

1.2.1 心理護理：本病病程長，抗癆藥使用時間長達1～2年，患者因體弱，生活自理能力下降易產生悲觀情緒，又擔心手術失敗，愈后不良等，護士應向患者及家屬講解，解除顧慮，要多休息使機體代謝降低、消耗減少。注意調節患者的心理因素，調動患者主觀能動性，積極配合手術治療。

1.2.2 一般護理：每日對病房進行紫外線照射，保持病房整潔、安靜、通風良好，限制探視人員。對患有脊柱結核的患者及病情嚴重患者應囑其臥床休息，防止引起骨折、關節畸形和截癱的發生，其他患者可以適當活動[2]。如患者一般狀況不佳、多汗、活動困難，特別是脊柱結核伴有截癱的患者，因長時候臥床，易發生褥瘡，該加強基礎護理措施，包括經常給患者擦身、更換衣服、按摩受壓部位等。

1.2.3 加強消毒隔離知識教育：講解結核病發病過程和傳播途徑，告訴患者不能隨地吐痰，不直接面對別人打噴嚏，不串病房以防交叉感染。病室每天消毒擦洗，開窗通風，被褥在陽光下暴曬，餐具單獨使用。

1.2.4 病情觀察及護理：①發熱：結核病的患者，常出現午后低熱，體溫一般在38℃以下，如果體溫超過38.5℃，可能合并有細菌感染，注意觀察，如超過39.5℃，應通知醫生予以降溫。②盜汗：出汗較多時，要及時補充水分，囑患者多飲水，擦干汗液，更換潮濕的內衣、被單，防止受涼。③藥物毒性反應：用藥后如果患者手指、足趾末端出現疼痛、麻木等周圍神經炎癥狀，應警惕異煙肼中毒；如果患者出現耳鳴、耳聾、眩暈、口角異常癥狀，應警惕鏈霉素、卡那霉素損害聽神經；出現視力改變應警惕乙胺丁醇對視神經的損害；出現食欲不振應警惕對氨基水楊酸引起的胃腸道反應；出現較嚴重的不良反應時，應通知醫生調整用藥。④警惕結核性腦膜炎：護士在遇到患者自訴頭痛劇烈、惡心嘔吐時，要提高警惕，詳細觀察患者頭痛的性質、程度、持續時間以及嘔吐情況、神志方面的變化等，并且要報告醫生，積極協助醫生做一些特殊檢查，如腰椎穿刺等，盡快確診[3]。

1.2.5 飲食護理：結核病是一種慢性消耗性疾病，患者的營養補充對疾病的恢復很重要。①鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，每日蛋白質供給量應達到1.5～2 g/kg，首選食品為牛奶，因牛奶中含有豐富的酪蛋白及鈣，其他的可選食品有豆漿、雞蛋、豆腐、魚、瘦肉等。②注意配膳的多樣化及其色、香、味，以增進患者食欲，多吃蔬菜、水果等，貧血者可多食大棗、豬肝等補血食物，食欲不振者可給予山楂粥等開胃飲食。③抗結核藥物可引起血尿酸增高，故患者平時勿食高嘌呤食物，不食用太濃或刺激性強的調味品，進食牛奶、雞蛋、馬鈴薯、各類蔬菜、柑橘類水果等堿性食物，用藥期間多飲水，以加速藥物排泄。④肝功能和消化功能不良的患者可適當限制脂肪攝入量，以減少胃腸及肝臟的負擔[4]。

1.2.6 用藥護理：遵循早期、規律、全程、聯合、適量的原則。根據患者的衛生知識水平不同進行相應宣教，用藥前應向患者及家屬說明所用藥物可能產生的不良反應、表現及處理方法，確保患者配合治療并注意監測抗結核藥物的毒性反應。①服用利福平可出現橘黃色尿，但無毒性作用。②鏈霉素、卡那霉素對第八對腦神經有損害，發現患者有面部麻木感、耳鳴、聽力下降等現象，應及時報告醫生。鏈霉素還會引起過敏性休克，用藥前要做皮試。③對氨基水楊酸對胃腸道損害大，應指導患者飯后服用，可同時給予碳酸氫鈉口服。④乙胺丁醇對視神經有損害，注意觀察患者的視力的變化。⑤服用異煙肼者應注意患者有無周圍神經炎的表現，如手指、足趾末端出現疼痛、麻木等，可服用維生素B6加以預防。手術前給予患者服用抗結核藥物2～4周，注意觀察患者服用抗結核藥物后的治療效果，以保證手術的成功[5]。

1.2.7 術前準備：除了做手術前的常規準備外，對于貧血的患者，應及時補充營養或輸新鮮血，將血紅蛋白提高到100 g/L以上；對于凝血功能較差的患者，術前可給予維生素K和安絡血等藥物；對于有竇道的患者，應做細菌培養和藥物敏感試驗，給予敏感抗生素。

1.3 術后護理

1.3.1 心理護理：無論術前怎樣給予解釋疏導，患者內心總是不踏實，一旦從麻醉中醒來，首先想知道的就是手術效果，所以護士馬上告訴患者手術效果良好，并表示祝賀，鼓勵患者增加信心。

1.3.2 嚴密監測生命體征：術后前1～3 h，每半小時測量1次脈搏、呼吸和血壓，待病情平穩后每1～2小時測量1次，共24 h。注意觀察肢端溫度、皮膚及口唇的色澤、毛細血管充盈反應、尿量等，及時發現血容量不足。胸椎結核病灶清除術后常因術中刺破胸膜，少量積氣而出現呼吸困難，但一般不需特殊處理，可自行吸收。如積氣量較大，導致病人呼吸短促、胸悶，應及時通知醫生，協助醫生在鎖骨中線第2肋間做閉式抽氣。如血氣胸量較大，宜做胸腔閉式引流。

1.3.3 傷口及引流管的觀察 保持傷口清潔，引流管固定妥善，每小時由內而外擠壓1次，防止導管堵塞，記錄出血的量、顏色和性質，如發現異常及時通知醫生。

1.3.4 脊髓神經功能觀察 術后72 h內密切觀察雙下肢的活動與感覺情況，因術中清除病灶可導致椎管血腫、脊髓水腫引起癥狀，神經檢查包括肌肉力量反射和感覺，包括下肢、肛門張力、膀胱功能，如患者出現肢體沉重感、麻木、不能活動，應該通知醫生，如患者出現蟻行感，針刺樣痛、足趾、關節能自主活動，標志著感覺運動功能的恢復[6]。

1.3.5 局部制動：行脊柱結核術患者，或脊柱融合術患者，或關節結核做關節融合術患者，病患手術部位必須確切局部制動，以免引起病灶復發，假關節形成，植骨塊脫落等。

1.3.6 飲食指導：在術前飲食要求的基礎上，增加促進傷口愈合的食物，即富含膠原、微量元素(銅、鋅、鈣等)的飲食。

1.3.7 用藥指導：堅持在醫生指導下應用抗癆藥，不擅自停止或加減藥物劑量，因為骨關節結核病灶血液供應較差，影響藥物的滲入。不同的結核病灶用藥時間也不同：膝、肘、腕、踝、手、足等中小關節的結核一般用藥1年左右；肩、髖、骶、髖、脊柱等大小關節結核一般用藥2年左右。用藥期間注意觀察藥物的不良反應，并定期檢查血象、血沉、肝功能、聽力等[7]。

1.3.8 功能鍛煉指導：保持局部制動確切有效，指導非制動部位的功能鍛煉。術后當天鼓勵患者深呼吸、按摩骨突出處1次/2 h。術后第1天可做上肢的自主活動，足踝運動，第2天可伸屈膝、髖關節3次/d，3～5 min/次，踝關節3次/d，10～15 min/次，直腿抬高運動3次/天，3～5 min/次，兩腿交替，術后2～3周可在床上做肢體的伸屈、抬高活動，術后4周根據X線，髖在腰圍、胸圍保護下坐起、站立及行走，以個體接受能力為度，1次/d，10～15 min/次，待X線顯示植骨處完全融合，穩定性好，可解除腰胸圍，對椎體破壞嚴重、穩定性差者，需3個月后在腰圍、胸圍保護下站立活動。

1.3.9 出院指導：讓患者了解痊愈標準，避免過早中斷治療。①出院后堅持正規長期抗結核治療，規范用藥1～2年，按醫囑停用藥物，不可自行隨意停用。②注意營養支持，避免過度勞累，以增加營養，提高抗病能力，加快康復。③根據病變部位采取相應鍛煉方法。④定期復查X線片及肝、腎功能。

3 討論

骨與關節結核好發于兒童和青少年，一般為單發，常發生在脊椎，其次為膝、髖及肘關節等。是由結核桿菌侵入骨或關節而引起，發病緩慢，隨著病情的發展，可出現全身乏力，午后低熱，盜汗，體重減輕，食欲不振，貧血等；局部可表現為發病關節疼痛、腫脹，肌肉痙攣、功能障礙等；后期可出現關節畸形、竇道、瘺管形成等為主要表現的慢性化膿性疾病。結核桿菌主要通過呼吸道或者消化道侵入人體，形成原發病灶，由原發病灶通過通過血流到達全身各種組織包括骨與關節后，當全身抵抗力強時，可被消滅或抑制。在營養不良、過度疲勞、受寒冷、潮濕或患其他疾病使全身抵抗力降低時，被抑制的結核桿菌迅速繁殖，突破纖維組織包膜，形成一個有臨床癥狀的病灶。因此骨與關節結核可以發生在原發病灶活動期，也可以發生在原發病灶靜止期或痊愈多年以后。全身治療包括休息、營養、一般支持療法和抗結核藥物的應用。休息要適當，除一般情況欠佳，體溫較高，截癱或椎體不穩定的患者外，大都不必嚴格臥床。營養則應注意補充熱量、蛋白質和維生素。對貧血患者必要時應簡短輸血。混合感染者則應根據藥物敏感試驗給予敏感的抗生素。局部治療包括局部制動、局部注射抗結核藥物和手術治療，治療時必須整體和局部兼顧[8]。讓患者了解痊愈標準，避免過早中斷治療。本組病例在治療過程中，護士通過對患者的心理進行全面的評估分析，與患者之間取得相互的信任，并對患者進行相關知識的衛生宣教和健康教育，消除了患者的負性情緒，減輕抑郁癥狀，并對患者采取護理干預，樹立其戰勝疾病的信心和勇氣，使患者能夠積極地配合治療和護理，對疾病的治愈具有積極作用，通過早期先易后難、循序漸進的功能鍛煉，患者均獲得了良好或最大限度的功能康復。

1 肖玉蘭,郝志芳,耿藏缺,等.前路植骨鋼板內固定術治療脊柱結核患者圍手術期的護理.河北醫藥,2010,32:1335.

2 何家榮主編.實用結核病學.第1版.北京:科學技術文獻出版社,2002.2.

3 侯廣娣.骨關節結核患者的圍手術期護理.中國醫學創新,2011,8:76-77.

4 穆紅,花蕾.前路病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核的護理.護理研究,2009,23:699-700.

5 秦世炳.骨關節結核的診斷和治療.結核病與胸部腫瘤,2006，19:232-234.

6 楊新云.前入路胸腰段脊柱結核手術配合及護理.全科護理,2009，20:1836-1837.

7 巫菊仙.肺結核患者用藥依從性影響因素分析及護理干預研究.齊齊哈爾醫學院學報，2010,31：293.

8 孫瑋.骨與關節結核的圍手術期護理.現代護理,2008:5:137.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.065

056000 河北省邯鄲市，冀中能源峰峰集團邯鄲醫院骨二科

R 473.6

A

1002-7386(2014)10-1581-03

2013-04-07)