慢性中性粒細(xì)胞白血病

吳學(xué)賓

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院血液科首都醫(yī)科大學(xué)血液病學(xué)系，北京100038)

慢性中性粒細(xì)胞白血病(chronic neutrophilic leukemia，CNL)是一種非常罕見的骨髓增生性腫瘤(myeloproliferative neoplasm，MPN)疾病，目前對其尚缺乏足夠的統(tǒng)一的認(rèn)識，也缺乏切實(shí)有效地治療措施，因此，其預(yù)后并不樂觀?，F(xiàn)將近年來對該病的新的研究進(jìn)展簡述如下，以供讀者參考。

1 CNL的流行病學(xué)

本病非常罕見，1920年由Tuohy首次報(bào)道，此后一直對本病存在爭議，直至2001年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)確認(rèn)診斷分型，將其歸入骨髓增生性疾病(腫瘤)，此間共報(bào)道150例患者［1］。2008年WHO重新修訂了本病的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，按此新修訂的標(biāo)準(zhǔn)判斷，此間實(shí)際診斷的CNL僅約40余例［1-2］，這表明本病非常罕見，因而缺乏系統(tǒng)的大宗流行病學(xué)研究。從病例報(bào)告分析，本病老年人發(fā)病率高，中位發(fā)病年齡約為66.5(15～86)歲，男性略多于女性(男女性別比例約為1∶0.7)，本病預(yù)后不良，生存期短，中位生存期僅23.5(1～106個)月，向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化的中位時間是21(3～94)個月，最常見的死亡原因是顱內(nèi)出血、疾病進(jìn)展/原始細(xì)胞轉(zhuǎn)化以及化學(xué)治療或移植相關(guān)的不良反應(yīng)［1，3-4］。2007年第3版《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》未將本病列入其中，也說明學(xué)界對本病認(rèn)識的不統(tǒng)一性。

2 CNL的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2008年WHO提出了CNL的診斷標(biāo)準(zhǔn):①外周血白細(xì)胞≥25×109/L，中性分葉核和桿狀核細(xì)胞 ＞80%，幼稚細(xì)胞(包括早幼粒、中幼粒和晚幼粒)＜10%，原始粒細(xì)胞＜1%;②骨髓穿刺活檢細(xì)胞數(shù)顯著增生，中性粒細(xì)胞數(shù)量和百分?jǐn)?shù)增高，骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)原始粒細(xì)胞＜5%，成熟中性粒細(xì)胞形態(tài)正常，中性粒細(xì)胞無病態(tài)造血，無單核細(xì)胞、嗜酸嗜堿細(xì)胞增多;巨核細(xì)胞正常或左移，可有小的低分葉巨核細(xì)胞;網(wǎng)狀纖維組織無顯著增生;③肝脾腫大;④無生理性中性粒細(xì)胞增多的原因，如果存在，需經(jīng)細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)證明有髓系細(xì)胞克隆;無感染或炎性反應(yīng)過程;無潛在的腫瘤;⑤無Ph染色體或BCR/ABL1融合基因;⑥無PDGFRA、PDGFRB、或FGFR1等基因重組;⑦無真性紅細(xì)胞增多癥、特發(fā)性血小板增多癥和原發(fā)性骨髓纖維化;⑧無骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)、MPN 和/或 MDS/MPN的證據(jù)，無粒細(xì)胞發(fā)育異常，其他髓系細(xì)胞無MDS改變，單核細(xì)胞 ＜1 ×109/L［2，5］。在所列標(biāo)準(zhǔn)中，除標(biāo)準(zhǔn)①②③外，基本上都是排除性標(biāo)準(zhǔn)，骨髓穿刺活檢也非金標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)本病的鑒別診斷，最主要的是要和非典型慢性粒細(xì)胞白血病(atypical chronic myeloid leukaemia，aCML)和慢性粒單細(xì)胞白血病(chronic myelomonocytic leukaemia，CMML)相區(qū)別［1］。

3 CNL的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查

大部分CNL患者的細(xì)胞遺傳學(xué)檢查是正常的。Elliott等［1，6］的研究中，約 23% 的患者有細(xì)胞遺傳學(xué)的異常。常見的細(xì)胞遺傳學(xué)改變包括 del(20q)，+21，+8，+9，del(11q)和 del(12p)等［2，6-9］。這些細(xì)胞遺傳學(xué)的異常對確定診斷無特異性。

4 CNL的分子生物學(xué)

WHO在既往分子生物學(xué)的檢查中對于CNL的診斷主要是除外其他的惡性血液腫瘤性疾?。?，10］，如慢性粒細(xì)胞性白血病(chronic myeloid leukaemia，CML)BCR/ABL1與嗜酸細(xì)胞增多和其他異常的髓系和淋巴系統(tǒng)腫瘤的基因改變(PDGFRA、PDGFRB或FGFR1)均為陰性。然而，近年來在分子生物學(xué)方面研究的進(jìn)展，卻對于診斷CNL提供了極具價(jià)值的手段。

4.1 JAK2 V617F突變

JAK酪氨酸激酶在細(xì)胞因子介導(dǎo)的造血細(xì)胞信號通道中發(fā)揮著極為重要的作用，促紅細(xì)胞生成素、促血小板生成素以及缺乏磷酸化活性的克隆刺激因子3(colony stimulating factor，CSF3)的細(xì)胞因子受體通過與其配體結(jié)合誘導(dǎo)JAKs的磷酸化，并進(jìn)一步下調(diào)如STAT通道的轉(zhuǎn)錄過程［11］。體細(xì)胞的JAK2V617F突變是經(jīng)典的BCR/ABL1突變陰性的MPN最普遍的突變，PV為95%，ET為55%，PMF為65%，非經(jīng)典的MPN不足20%，CMML 為 8%，MDS 和 AML 罕見［2，12-14］。在CNL患者中，JAK2V617F的突變率約為5% ～20%［4，15-16］，且特異性也較差［17］，這些研究結(jié)果表明，JAK2V617F突變對于診斷CNL的價(jià)值非常有限。

4.2 CSF3R突變

CSF3R基因(granulocyte colony-stimulating factor receptor，G-CSFR)是造血細(xì)胞受體超家族成員之一，作為G-CSF的受體，定位于染色體1p34.3，具有促進(jìn)中性粒細(xì)胞的增生存活以及分化等功能，雖然其本身沒有內(nèi)源性酪氨酸激酶活性，但是可以通過配體結(jié)合而改變構(gòu)象從而刺激多種與其細(xì)胞活動范圍相關(guān)的酪氨酸激酶，包括JAKs、SRC激酶家族以及SYK、TNK等，重要的通道系統(tǒng)包括信號傳導(dǎo)轉(zhuǎn)錄STAT、磷酸肌醇激酶 PI3-K-AKT以及 RAS-MAPK 等［18-19］，可見其作用機(jī)制非常復(fù)雜。作為最新近的研究［1］成果，CSF3R的突變與許多疾病相關(guān)，絕大部分與髓系系統(tǒng)疾病相關(guān)，如遺傳性中性粒細(xì)胞減少癥(severe congenital neutropenia，SCN)、MDS、AML 以及 CNL 等?；蚓幋a的G-CSFR有多種突變，目前已知CSF3R的突變至少涉及18種以上，不同的突變模式與不同的疾病相關(guān)，如p.Thr595Ile(p.Thr618Ile)的突變與CNL相關(guān)［18］，Maxson 等［20］研究惡性血液腫瘤 CSF3R 的表達(dá)發(fā)現(xiàn)，CSF3R突變在27例CNL或aCML患者有16例(59%)出現(xiàn)。292例AML有3例(1%)，8例T細(xì)胞和41例B細(xì)胞ALL均陰性。Gotlib等［4］的研究表明，8/9(89%)的CNL和8/20(40%)的aCML患者被檢測出CSF3R突變基因。Pardanani等［19］將臨床診斷的CNL 35例，aCML 19例，CMML 94例和PMF 76例檢測CSF3R突變基因，結(jié)果在13個病例中檢測出14例CSF3R突變基因。再按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)對這些病例確定診斷，結(jié)果是符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的CNL12例(與單克隆球蛋白和淋巴腫瘤無關(guān))，單克隆球蛋白(MG)相關(guān)的CNL6例，可疑CNL但不符合WHO標(biāo)準(zhǔn)的17例。符合WHO標(biāo)準(zhǔn)的aCML 9例，不符合WHO標(biāo)準(zhǔn)的aCML 10例(其中確定為BCR/ABL1陽性的CML 2例，CMML 3例，MDS/MPN-U 2例，PMF 1例，MPN-U 1例，系統(tǒng)性組織細(xì)胞相關(guān)的MDS/MPN-U 1例);另外的共170例CMML和PMF均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。13個病例中的14例CSF3R突變?yōu)?2例WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的CNL和1例未定性CNL患者，所有MG相關(guān)的CNL、aCML、CMML和PMF均為陰性結(jié)果。CSF3R突變在CNL中的陽性率為100%，其中CSF3R T618I最為常見占10例，均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的CNL(占符合WHO標(biāo)準(zhǔn)CNL的83%)，另外3例表現(xiàn)為CSF3R I598I或CSF3R M696T突變。這些結(jié)果表明，CSF3R T618I基因是CNL的一個高度特異和敏感的分子標(biāo)志。

4.3 SETBP1突變

SETBP1(set binding protein)以170 000的核蛋白與SET交聯(lián)，是腫瘤抑制蛋白磷酸激酶2A(PP2A)的一個負(fù)性調(diào)節(jié)因子，可以保護(hù)SET被蛋白酶的剪切，使其數(shù)量增加從而抑制 PP2A 的活性［4，21］。Senín等［22］對7例患者進(jìn)行研究，其中aCML和MPN-U各3例，CNL1例，結(jié)果顯示，CNL表達(dá) CSFR3(T618I)，SETBP1(G870S)和SRSF2(P95H);2例MPN-U表達(dá)SETBP1，其中1例還有SRSF2(P95H)和 ASXL1(E635fs)的表達(dá)。3例aCML患者均未表達(dá)SETBP1或CSF3R。Makishima等［21］的一項(xiàng)對于SETBP1的國際合作研究，共727例患者中共檢測出SETBP1基因52例，占7.2%，其結(jié)果顯示，與SETBP1突變具有顯著相關(guān)的因素和疾病為年齡、-7/del(7q)、繼發(fā)性急性髓性白血病(sAML)、CMML，在原發(fā)性AML(pAML)發(fā)生頻率很低，多因素臨床資料分析顯示SETBP1突變是一個獨(dú)立的不良預(yù)后因素。Meggendorfer等［23］檢查130例MPN和MDS/MPN患者的SETBP1基因，檢出率分別為3.8%和9.4%，其中以aCML最高為19/60(31.7%)，而且該基因突變與染色體-7和i17(q10)相關(guān)。Piazza等檢測SETBP1突變的表達(dá)，結(jié)果顯示aCML為24.3%(17/70)，MDS/MPN-U為10%(3/30)，CMML為4%(3/82)，4例 CNL僅1例表達(dá)(25%)，而458例其他的惡性血液腫瘤和344個表達(dá)淋巴瘤和其他非造血惡性腫瘤細(xì)胞系均表達(dá)陰性。而且臨床資料［24］顯示，SETBP1突變病例與白細(xì)胞增高和不良預(yù)后顯著相關(guān)，表達(dá)SETBP1的aCML中位生存期顯著低于未表達(dá)SETBP1的aCML患者(22 vs 77 個月)［24］。Pardanani等［19］檢測 SETBP1 在符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的CNL，aCML，CMML和PMF患者，其SETBP1表達(dá)率分別為33%，0%，7%和3%，結(jié)合臨床資料分析認(rèn)為，對于CNL患者，CSF3R突變與臨床存活無關(guān)(P=0.830)，而SETBP1突變可顯著縮短患者生存時間(P=0.100)。

4.4 其他

也有研究者［25-26］在 CNL患者中檢測出 ASXL1、LUC7L2、TET2、U2AF1、SUZ12、RUNX1。由于這些檢測缺乏比較大宗的病例和多中心的研究，其意義不如上述基因突變的研究結(jié)果，也許待以時日會有新的發(fā)現(xiàn)和進(jìn)展。

5 CNL的治療

目前本病尚無特異有效的治療手段，羥基脲是最基礎(chǔ)常規(guī)的用藥，目的是降低過高的白細(xì)胞或脾大，α干擾素也是常用的治療措施，部分患者也能夠獲得良好的效果，包括化療、美羅華等也有用于本病的治療，異基因造血干細(xì)胞移植有望根治本病。其他的新的治療手段包括伊馬替尼、JAK或SRC激酶抑制劑等已經(jīng)有報(bào)告獲得一定療效［1，4，20，27-34］，這些新的治療手段將有望真正改變CNL患者的預(yù)后。

CNL是一個罕見疾病，目前尚有許多不明之處，尤其對于本病的診斷尚存在不同的意見。新的特異的分子生物學(xué)標(biāo)志的確認(rèn)，特別是CSF3R和SETBP1的研究成果，有望成為診斷CNL和判斷CNL預(yù)后的重要的分子標(biāo)志，也必將有助于學(xué)界形成共識，同時也為促進(jìn)本病的治療開辟新的途徑。

［1］ Elliott M A，Tefferi A.The molecular genetics of chronic neutrophilic leukaemia:defining a new era in diagnosis and therapy［J］.Curr Opin Hematol，2014，21(2):148 154.

［2］ Vardiman J，Hyjek E.World Health Organization classification，evaluation，and genetics of the myeloproliferative neoplasm variants［J］.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2011:250-256.

［3］ Neureiter D，Kemmerling R，Ocker M，et al.Differential diagnostic challenge of chronic neutrophilic leukemia in a patient with prolonged leukocytosis［J］.J Hematopathol，2008，1(1):23 27

［4］ Gotlib J，Maxson J E，George T I，et al.The new genetics of chronic neutrophilic leukemia and atypical CML:implications for diagnosis and treatment［J］.Blood，2013，122(10):1707-1711.

［5］ Bain B J，Vardiman J，Thiele J.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissue:chronic neutrophilic leukaemia.Swerdlow S，Campo E，Harris NL，editors［R］.Geneva:WHO，2008:38 39.

［6］ Elliott M A.WHO-defined chronic neutrophilic leukemia:a long-term analysis of 12 cases and a critical review of the literature［J］.Leukemia，2005，19(2):313 317.

［7］ Tefferi A，Elliott M A，Pardanani A.Atypical myeloproliferative disorders:diagnosis and management［J］.Mayo Clin Proc，2006，81(5):553-563.

［8］ James C，Ugo V，Casadevall N，et al.A JAK2 mutation in myeloproliferative disorders:pathogenesis and therapeutic and scientific prospects［J］.Trends Mol Med，2005，11(12):546-554.

［9］ Campbell L J.Cytogenetics of myeloproliferative neoplasms［J］.Methods Mol Biol，2011，730:89-98.

［10］Vardiman J W，Thiele J，Arber D A，et al.The 2008 revision of theWorld Health Organization(WHO)classification of myeloid neoplasms and acute leukemia:rationale and important changes［J］.Blood，2009，114(5):937-951.

［11］ Jatiani S S，Baker S J，Silverman L R，et al.Jak/STAT pathways in cytokine signaling and myeloproliferative disorders:approaches for targeted therapies［J］.Genes Cancer，2010，1(10):979 993.

［12］ Kralovics R，Passamonti F，Buser A S，et al.A gain-offunction mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders［J］.N Engl J Med，2005，352(17):1779 1790.

［13］Jones A V，Kreil S，Zoi K，et al.Widespread occurrence of the JAK2 V617F mutation in chronic myeloproliferative disorders［J］.Blood，2005，106(6):2162 2168.

［14］ Levine R L， LoriauxM， HuntlyB J， etal.The JAK2V617F activating mutation occurs in chronic myelomonocytic leukemia and acute myeloid leukemia，but not in acute lymphoblastic leukemia or chronic lymphocytic leukemia［J］.Blood，2005，106(10):3377 3379.

［15］ Tefferi A，Gilliland G D.Oncogenes in myeloproliferative disorders［J］.Cell Cycle，2007，6(5):550-566.

［16］ Hellmann A.Myeloproliferative syndromes:diagnosis and therapeutic options［J］.Pol Arch Med Wewn，2008，118(12):756-760.

［17］Erber W，Reilly J T.Chronic neutrophilic leukemia with plasma cell dyscrasia:friends or relatives?［J］.Leukemia Lymphoma，2014，55(2):240 242.

［18］ Liongue C，CurtisWard A.Granulocyte colony-stimulating factor receptor mutations in myeloid malignancy［J］.Frontiers Oncol Pedia，2014，4(93):1-7.

［19］ Pardanani A，Lasho T L，Laborde R R，et al.CSF3R T618I is a highly prevalent and specific mutation in chronic neutrophilic leukemia［J］.Leukemia，2013，27(9):1870 1873.

［20］ Maxson J E，Gotlib J，Pollyea D A，et al.Oncogenic CSF3R mutations in chronic neutrophilic leukemia and atypical CML［J］.N Engl J Med，2013，368(19):1781 1790.

［21］ Makishima H，Yoshida K，Nguyen N，et al.Somatic SETBP1 mutations in myeloid malignancies［J］.Nat Genet，2013，45(8):942 946.

［22］ Senín A，Arenillas L，Martínez-Avilés L，et al.Molecular characterization of atypical chronic myeloid leukemia and chronic neutrophilic leukemia ［J］. Med Clin(Barc)，2014.

［23］Meggendorfer M，Bacher U，Alpermann T，et al.SETBP1 mutations occur in 9%of MDS/MPN and in 4%of MPN cases and are strongly associated with atypical CML，monosomy 7，isochromosome i(17)(q10)，ASXL1 and CBL mutations［J］.Leukemia，2013，27(9):1852-1860.

［24］ Piazza R，Valletta S，Winkelmann N，et al.Recurrent SETBP1 mutations in atypical chronic myeloid leukemia［J］.Nat Genet，2013，45(1):18 24.

［25］ Menezes J，Makishima H，Gomez I，et al.CSF3R T618I co-occurs with mutations of splicing and epigenetic genes and with a new PIM3 truncated fusion gene in chronic neutrophilic leukemia［J］.Blood Cancer J，2013，3:e158.

［26］ Touw P I，Beekman R.Severe congenital neutropenia and chronic neutrophilic leukemia:an intriguing molecular connection unveiled by oncogenic mutations in CSF3R［J］.Haematologica，2013，98(10):1490-1492.

［27］ B?hm J，Schaefer HE，Chronic neutrophilic leukaemia:14 new cases of an uncommon myeloproliferative disease［J］.J Clin Pathol，2002，55(11):862 864.

［28］ Hellmann A.Myeloproliferative syndromes:diagnosis and therapeutic options［J］.Pol Arch Med Wewn，2008，118(12):756-760.

［29］Fleischman A，Maxson J E，Luty S B，et al.The CSF3R T618I mutation causes a lethal neutrophilic neoplasia in mice that is responsive to therapeutic JAK inhibition［J］.Blood，2013，122(22):3628-3631.

［30］ Kako S，Kanda Y，Sato T，et al.Early relapse of JAK2 V617F-positive chronic neutrophilic leukemia with central nervous system infiltration after unrelated bone marrow transplantation［J］.Am J Hematol，2007，82(5):386 390

［31］Goto H，Hara T，Tsurumi H，et al.Chronic neutrophilic leukemia with congenital robertsonian translocation successfully treated with allogeneic bone marrow transplantation in a young man［J］.Inter Med，2009，48:563-567.

［32］ Zhang X Y，Pan J G，Guo J X.Presence of the JAK2 V617F mutation in a patient with chronic neutrophilic leukemia and effective response to interferon Alfa-2b［J］.Acta Haematol，2013，130(1):44 46.

［33］Jain N，Khoury J D，Pemmaraju N，et al.Imatinib therapy in a patient with suspected chronic neutrophilic leukemia and FIP1L1-PDGFRA rearrangement［J］.Blood，2013，122(19):3387-3388.

［34］Imashuku S，Kudo N，Kubo K，et al.Rituximab for managing acquired hemophilia A in a case of chronic neutrophilic leukemia with the JAK2 kinase V617F mutation［J］.J Blood Med，2012，3(7):157 161.