食管良性狹窄金屬支架置入術后合并癥分析

楊 玲 郝曉雯 李 鵬 張澍田

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科，北京100050)

食管狹窄是指任何疾病造成的食管腔病理性狹窄，包括感染、手術、創傷、燒傷等導致的良性狹窄和腫瘤導致的惡性狹窄。此外，黏膜環、縱隔組織的外壓也能造成食管腔狹窄。

食管良性狹窄是一種難治的易復發的疾病，臨床癥狀的嚴重程度主要取決于食管腔的狹窄程度，管腔直徑大于1.9 cm，很少有吞咽困難，管腔直徑小于1.3 cm，常出現吞咽困難。治療方面，包括一般藥物治療、內鏡治療(食管擴張術、內鏡下狹窄切開術和全覆膜金屬支架置入術)及外科手術治療。隨著技術的發展，內鏡治療已日益廣泛的應用于臨床。臨床研究［1-2］證實，食管支架置入術治療食管良性狹窄能取得滿意的效果。有研究［3-5］顯示，高鎳鈦記憶合金全覆膜食管支架置入術是治療食管良性狹窄的最有效方法之一。然而，隨著食管支架的廣泛應用，由此出現的合并癥、尤其是嚴重的合并癥(消化道大出血、穿孔)，可導致患者死亡，如何能夠防止食管支架的嚴重合并癥并予以及時有效的應對，真正達到“微創”治療，引起了學者的普遍關注和深入研究。

現對首都醫科大學附屬北京友誼醫院2010年1月至2014年3月期間的40例食管良性狹窄支架置入術患者出現的術后合并癥及處置策略進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

食管良性狹窄支架置入患者40例，均有吞咽困難癥狀。男性33例，女性7例，年齡范圍23～89歲，平均年齡(65±14)歲，食管狹窄長度1～9 cm。狹窄類型:吻合口狹窄23例(食管癌、胃癌術后);賁門失弛緩4例;反流性食管炎并發食管狹窄4例;食管病變內鏡切除術后狹窄4例(3例為食管早癌內鏡切除術后;1例為食管息肉電切術后);外壓所致狹窄2例;食管外疾病放療后食管狹窄1例;藥物性食管炎并發狹窄1例;Zenker憩室并發食管狹窄1例(巨大憩室囊合并高位頸段食管狹窄)。詳見表1。

表1 食管良性狹窄類型的構成Tab.1 The causes of benign esophageal stricture

1.2 支架材料

全部病例予以鎳鈦合金網狀自膨式食管全覆膜支架(美國威爾遜-庫克醫學公司)，支架直徑16～22 mm，支架長度60～180 mm不等。根據狹窄段長度選擇支架，一般支架的長度上下端各長于狹窄2 cm。

1.3 置入方法

1)術前準備:所有病例術前常規做內鏡檢查、上消化道造影，了解狹窄的部位、長度、狹窄程度、有無食管支氣管瘺。常規檢查出凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間，術前給予解痙鎮痛鎮靜藥物。

2)全覆膜金屬支架置入術:患者側臥位，內鏡進鏡至狹窄口側端，沿活檢鉗道置入導絲通過狹窄段進入胃內，如果食管嚴重狹窄，估計支架推送器無法通過者，于狹窄部行氣囊或探條擴張，狹窄兩端黏膜下注射碘油，內鏡結合X線確定狹窄部位及長度，支架兩端各長出病變2 cm，沿鋼絲置入支架，泛影葡胺食管造影證實支架通暢，位置滿意。

3)術后處理:術后禁食禁水24 h。

2 結果

40例食管良性狹窄患者均成功置入食管支架，一次放置成功。術后患者吞咽困難均有不同程度緩解。

術后合并癥及治療方法詳見表2。

表2 支架術后合并癥的發生率及構成比Tab.2 Incidence rate and constituent of complications

支架移位或脫落12例，移位或脫落次數22次。處置方法:予以內鏡下支架位置調整或取出。支架上下緣肉芽組織增生9例:其中組織增生致管腔狹窄合并支架取出困難7例，予以球囊擴張術或再次置入食管全覆膜金屬支架于增生狹窄處后擇期再次取出支架;組織增生管腔狹窄合并支架下緣食管黏膜滲血1例，予以取出支架，內鏡止血后出血停止;組織增生但無明顯管腔狹窄1例。消化道出血2例:1例為老年女性，食管早癌內鏡切除術后食管狹窄，放置支架后45 d出現黑便，內鏡可見支架下緣食管黏膜糜爛滲血(圖1)，給予取出支架，內鏡止血后出血停止;1例為支架上緣食管黏膜動脈活動性大出血，本例患者為高齡男性，食管癌術后吻合口狹窄，狹窄段長約5 cm，置入80 mm×18 mm全覆膜金屬支架，支架置入術后20 d出現嘔血，出血量大，內鏡下視野不清、止血難度大，患者不能完全配合內鏡下止血，給予輸血、擴容補液、抑酸、止血治療后出血逐漸停止，但患者出血量大、高齡，發生消化道出血后5 d死亡。支架內食物梗阻2例，予以內鏡下取出食物或推入胃腔。呼吸困難不能耐受支架1例，予以支架拔除。食管氣管瘺1例:患者老年男性，食管早癌內鏡切除術后食管狹窄，放置全覆膜金屬支架，術后2月復查內鏡可見支架上緣組織增生(圖2)管腔狹窄，支架取出困難，支架內再次置入1枚全覆膜金屬支架，3周后內鏡取出新放置支架，而原支架取出困難，遂支架內再次置入1枚全覆膜金屬支架，超出原支架2 cm，10 d后2枚支架全部取出，再次進鏡觀察可見食管彌漫性充血水腫，3個月后復查內鏡可見距門齒23 cm處3 mm×4 mm瘺口，放置覆膜支架，4個月后取出支架，鏡下見瘺口封閉，12 d后因嗆咳復查內鏡可見10 mm×10 mm瘺口(圖3)，嘗試鈦夾及尼龍圈封閉瘺口困難，再次放置支架，5個月后復查內鏡發現支架脫落，可見8 mm×8 mm瘺口，耙狀金屬夾系統(over-the-scope clinp，OTSC)金屬夾夾閉瘺口。

圖1 支架邊緣食管出血Fig.1 Esophageal bleeding on the edge of stent

圖2 支架上緣肉芽組織增生并管腔狹窄部分支架嵌入增生的組織內Fig.2 Tissue hyperplasia on the edge of stent combined with esophageal stenosis，part of the stent embedded in the hyperplasia tissues

圖3 食管氣管瘺Fig.3 Esophageal-tracheal fistula

3 討論

食管是消化管最狹窄的部分。食管良性狹窄全覆膜金屬支架置入術后的合并癥主要為:支架移位或脫落、支架阻塞、食管出血、穿孔、食管支氣管瘺、吸入性肺炎等，次要的合并癥包括胸骨后疼痛、異物感、反流等。按合并癥發生的時間(以支架置入后1周為界)分早期合并癥和晚期合并癥。目前文獻報道的支架合并癥發生率不一，結合文獻及本組病例分析合并癥及對策如下。

3.1 支架移位或脫落

據報道［6-9］，支架移位是較常見的合并癥，發生率在10.2%～25.9%之間。覆膜支架較裸支架發生 移 位 率 更 高(25% ～32%)［10］。支架移位或脫落原因可能與狹窄段短、支架置入前對狹窄段過度擴張、置入的支架直徑小、覆膜支架較光滑、支架位于食管下段、支架置入后短時間內進食大量冷食或固體食物以及術后嘔吐有關。本組12例，發生率30%。移位或脫落次數22次，發生于支架置入后13～90 d不等。為了防止支架移位，應根據狹窄部位及狹窄程度選擇長度和直徑適宜的支架，直徑過小易發生移位或脫出。兩端為喇叭形的支架可減少術后移位。目前有學者［11］研究抗移位支架，但發現該支架的移位率為13%，臨床尚未推廣應用，其價值需待進一步研究。

3.2 支架邊緣肉芽組織增生

食管覆膜支架置入術后主要表現為支架兩端再狹窄［12］，即食管在支架異物的刺激和局部壓迫下肉芽組織形成及纖維化。有研究［13］顯示肉芽組織的快速生長和支架對食道管壁的剪力是造成組織生長的重要原因。置入金屬支架后，其會被食管良性狹窄處的上皮覆蓋，一般時間為4周，纖維組織和黏膜出現炎性反應、壞死等病變。雖然覆膜可以很大程度地遏制肉芽組織的生長，有效地避免了支架狹窄的再復發，但支架邊緣仍會出現肉芽組織增生，瘢痕體質者更易發生。組織增生可導致管腔再狹窄，同時支架邊緣嵌入增生的肉芽組織內，造成支架取出困難，取出過程中極易發生食管損傷，出現嚴重合并癥，并大大增加后續治療的困難。支架取出過早，對于食管狹窄的治療效果難以維持較長時間，取出過晚，出現肉芽組織增生導致管腔再狹窄及支架取出困難的幾率上升。良性食管狹窄置入支架后需及時取出支架，以減少肉芽組織過度生長。因此確定支架置入后內鏡復查的最佳時間間隔、及時發現增生組織并予以內鏡下治療、適時取出支架尤為重要。有研究［14］顯示，覆膜支架良性肉芽組織增生常發生在支架置入后2個月，有學者［15］建議每2周行胃鏡或鋇餐監測，有利于及時發現并切除增生組織從而減少狹窄復發。一旦發生管腔狹窄，可予以探條/氣囊擴張、內鏡下微波、激光、氬離子凝固術(argon plasma coagulation，APC)治療，無效者，可支架內再置入全覆膜金屬支架，壓迫增生的組織，一段時間后可以拔除原支架。生物可降解支架與體內的組織具有良好的相容性，對組織的刺激性小，局部發生炎性反應較輕，同時支架在體內能夠降解，避免了對支架的第2次移除，因此生物可降解支架具有很大的優勢。Jeon等［16］推薦利用藥物洗脫支架可阻止肉芽組織增生。本組 9例，發生率22.5%。其中組織增生致管腔狹窄合并支架取出困難7例，予以球囊擴張術或再次置入食管支架于增生狹窄處后擇期再次取出支架;其中4例再次置入食管支架于增生狹窄處后擇期再次取出支架。

3.3 上消化道出血

出血是支架置入術后的常見合并癥，研究顯示［8-9，17］支架置入術后消化道出血率為 11.7% ～30.8%。但致命性出血出現概率小，發生率為3% ～7%［18-22］。雖發生率不高，但一旦出現，常導致患者迅速死亡［23］。出血原因包括支架部位縱隔炎性反應、支架穿透食管外膜、局部侵蝕［23-25］，但致命性出血的風險因素和原因尚不完全明確。另外，放射治療是食管支架出血的重要危險因素，且接受放射線劑量越多合并癥越多。本組1例放射治療后患者食管狹窄置入支架后未發生出血。本組有2例出現上消化道出血，發生率5%。

一旦出血，根據出血量予以相應處理，出血量小者，予以口服/靜脈輸注止血藥、局部止血(噴灑止血藥、激光、APC等);出血量較大者，需立即建立靜脈通路，維持有效的循環血容量，同時采取止血措施，如灌注冰0.9氯化鈉注射液、球囊壓迫、置入另一支架、動脈栓塞等，必要時手術治療。這里需要引起關注的是對于大量出血，內鏡操作風險極高，對于生命體征的維護及氣道的保護同等重要，且內鏡下保持清潔的視野、準確地找到出血部位及鏡下止血對操作者的技術要求很高，有時很困難，必要時介入栓塞或手術治療。

3.4 支架內食物梗阻致吞咽困難

本組有2例，予以內鏡下取出食物或推入胃腔。支架置入后，食物嵌頓可造成進食梗阻，與進食大量粗長纖維食物、黏性強的食物、大塊狀食物咀嚼不全有關，因此應盡量避免上述食物。

3.5 呼吸困難不能耐受支架

本組1例。本例患者老年男性，吻合口狹窄，支架上緣位于食管入口處，由于無法耐受，故拔除。分析文獻可知，該合并癥較少見，由于食管及氣管的解剖關系，置入支架后，支架對食管腔的擴張、壓迫氣管引起呼吸困難。該合并癥多發生在支架置入后的1～2周。必要時取出支架。

3.6 食管氣管瘺

食管氣管瘺較少見，有學者［9］報道5.1%的患者出現該合并癥。喇叭形或杯口形支架上端通常比支架中段直徑大4～6 mm，支架端口的擴張力最大，對食管壁的機械刺激損傷較強，可壓迫前方氣管環狀軟骨，若患者營養不良，損傷不能及時修復，或局部感染，易引起食管穿孔，形成食管氣管瘺。馮旭輝等［26］認為:支架上緣位于主動脈弓或左主支氣管平面引起穿孔機會較大，中上段食管選擇直徑不大于18 mm的雙球頭支架為宜，支架置入后應加強營養，積極預防感染，一旦穿孔，及時再次置入覆膜支架封閉瘺口，或取出支架，暫時放置鼻十二指腸管。

4 結論

支架在消化道疾病的治療中發揮著越來越重要的作用，全覆膜金屬支架置入術治療食管良性狹窄，合并癥較多見，選擇時應慎重考慮，嚴格掌握適應證與禁忌證，術中準確定位，置入后密切觀察，及時發現并恰當處理合并癥。

［1］ Holm A N，de la Mora Levy J G，Gostout C J，et al.Self-expanding plastic stents in treatment of benign esophageal conditions［J］.Gastrointest Endosc，2008，67(1):20-25.

［2］ Conio M，Blanchi S，Filiberti R，et al.A modified self-expanding Niti-S stent for the management of benign hypopharyngeal strictures［J］.Gastrointest Endosc，2007，65(4):714-720.

［3］ Wirth R，Bauer J，Sieber C.Necrotizing Candida infection after per cutaneous endoscopic gastrostomy:a fatal and rare complication［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2008，32(3):285-287.

［4］ 王志強，王向東，孫剛，等.全覆膜可取出金屬支架治療難治性食管良性狹窄［J］.中華消化內鏡雜志，2005，22(6):376-379.

［5］ 洪曉翔.復雜食管狹窄內支架置入術的臨床分析［J］.臨床消化病雜志，2007，19(6):374-376.

［6］ Selinger C P，Ellul P，Smith P A，et al.Oesophageal stent insertion for palliation of dysphagia in a District General Hospital:experience from a case series of 137 patients［J］.QJM，2008，101(7):545-548.

［7］ Keller R，Flieger D，Fischbach W，et al.Self-expanding metal stents for malignant esophagogastric obstruction:experience with a new design covered nitinol stent［J］.Gastrointenstin Liver Dis，2007，16(3):239-243.

［8］ 李楠，吳凱，敖國昆，等.內鏡下129枚食管內支架術后并發癥原因及防治方法探討［J］.中國全科醫學，2005，8(21):1786-1787.

［9］ 張太科.內鏡直視下食管支架置入術并發癥78例臨床分析［J］.基層醫學論壇，2010，14(8):686-687.

［10］ Katsanos K，Sabharwal T，Adam A.Stenting of the upper gastrointestinal tract:current status［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33(4):690-705.

［11］ Uitdehaag M J，Siersema P D，Spaander M C，et al.A new fully covered stent with antimigration properties or the palliation of malignant dysphagia:a prospective cohort study［J］.Gastrointest Endosc，2010，71(3):600-605.

［12］王運東，韓真.食管帶膜支架置入術后再狹窄的機制和治療［J］. 世界華人消化雜志，2006，14(12):1193-1196.

［13］ Therasse E，Oliva V L，Lafontaine E，et al.Balloon dilation and stent placement for esophageal lesion:indications，methods，and result［J］.Rediographics，2003，23(1):89-105.

［14］ Schembre D.Advances in esophageal stenting:the evolution of fully covered stents for malignant and benign disease［J］.Adv Ther，2010，27(7):413-425.

［15］ Song H Y，Jung H Y，Fark S I，et al.Covered retrievable expandable nitinol stents in patients with benign esophageal strictures:initial experience［J］.Radiology，2000，217(2):551-557.

［16］Jeon S R，Eun S H，Shim C S，et al.Effect of drug-eluting metal stents in benign esophageal stricture:an in vivo animal study［J］.Endoscopy，2009，41(5):449-456.

［17］ Elphick D A，Smith B A，Bagshaw J，et al.Self-expanding metal stents in the palliation of malignant dysphagia:outcome analysis in 100 consecutive patients［J］.Dis Esophagus，2005，18(2):93-95.

［18］ Chan Y C，Ting A C，Law S，et al.Secondary infection of a pre-existing thoracic aortic aneurysm by iatrogenic oesophageal perforation with aorta-oesophageal fistula formation［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，35(2):365-367.

［19］ Um S J，Park B H，Son C.An aortoesophageal fistula in patient with lung cancer after chemo-irradiation and subsequent esophageal stent implantation［J］.J Thorac Oncol，2009，4(2):263-265.

［20］ Burstow M，Kelly T，Panchani S，et al.Outcome of palliative esophageal stenting for malignant dysphagia:a retrospective analysis［J］.Dis Esophagus，2009，22(6):519-525.

［21］單明，王傳卓，暢智慧，等.食管支架致上消化道大出血的危險因素［J］.介入放射學雜志，2012，21(2):131-135.

［22］ Lecleire S，Di Fiore F，Ben-Soussan E，et al.Prior chemoradio-therapy is associated with a higher life-threatening complication rate after palliative insertion of metal stents in patients with oesophageal cancer［J］.Aliment Pharmacol T-her，2006，23(12):1693-1702.

［23］Nakamura Y，Ota M，Izumi Y，et al.The study of theautopsies of six patients with progressive esophageal cancer to investigate complications caused by esophageal stents［J］.Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi，2006，103(7):812-818.

［24］ Binkert C A，Petersen B D.Two fatal complications after parallel tracheal-esophageal stenting［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2002，25(2):144-147.

［25］ Dirks K，Schulz T，Schellmann B，et al.Fatal Hemorrhage following perforation of the aorta by a barb of the Gianturco-Rosch esophageal stent［J］.Z Gastroenterol，2002，40(2):81-84.

［26］馮旭輝，李道全，萬成武.食管支架植入術后并發癥的發生與防范［J］.西部醫學，2009，21(12):2105-2106.