息肉樣脈絡膜血管病變和濕性年齡相關性黃斑病變的區別

息肉樣脈絡膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy,PCV)是以視網膜下出血、視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)脫離和神經上皮脫離為特征的滲出性黃斑病變,眼底表現類似于新生血管性年齡相關性黃斑變性(neovascular age related macular degeneration,nAMD),晚期常因彌漫性視網膜下出血導致失明。臨床上,PCV與 nAMD 中經典型脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)的眼底表現有很多相似之處,如出血、滲出、漿液性或出血性色素上皮脫離(pigment epithelium detachment,PED)等。正因為如此,對兩者到底是同一種疾病的不同亞型還是獨立的2種疾病目前還存在爭議。筆者現將兩者流行病學、臨床表現、治療及預后的區別做一綜述。

1 流行病學

迄今為止,文獻報道的PCV流行病學研究結果基本來源于診斷為nAMD的患者經吲哚菁綠眼底血管造影(indocyanine green angiography,ICGA)檢查確診為PCV的臨床資料。如2003年日本Sho等[1]報道PCV 在nAMD 中構成比為23.0%;2004年Wen等[2]報道中國為22.3%;2009年Byeon等[3]報道韓國為24.6%。PCV在不同人種中的發病率不同,黑種人最高,黃種人次之,白種人最少,如美國為7.8%,意大利為9.8%。PCV的發病存在一定性別差異,在亞洲國家,男性更易罹患PCV,在韓國男女比為3.7∶1,日本為3.5∶1,中國約為1.5∶1,這可能與生活習慣(如吸煙、飲食)等因素有關[4]。在發病年齡上,nAMD多發于>50歲,而PCV可發生在20～80歲人群。Yannuzzi等[5]發現PCV 患者比nAMD發病年齡小;劉冉等[6]也報道nAMD患者較PCV 患者首診年齡大。2種疾病均有約1/4的患者雙眼發病,眼別無差異。值得注意的是,很多研究采用的是>50歲為納入標準,有可能會忽略了小部分≤50歲的PCV人群。

2 臨床表現

2.1 眼底鏡檢查 PCV表現為橘紅色息肉狀膨大,這是診斷PCV的重要眼底特征。當息肉樣病變處由于RPE變薄、色素減少時,富含血液成分的息肉樣病灶容易被觀察到。但發生出血、滲出、水腫或PED時,則會掩蓋病灶。部分患者視網膜下出血量多,可能突破視網膜屏障,發生玻璃體積血,但PCV晚期纖維瘢痕少。PCV病灶可出現在視盤周圍、黃斑和視網膜中周部,但主要位于黃斑中心凹外。亞洲人PCV發生在中心凹外占63.0%,中心凹下占29.7%,旁中心凹占15.9%,很少發生在視盤周圍,而白種人PCV病灶好發于視盤周圍。陶勇等[7]分析254例PCV的眼底位置,位于黃斑區下199只眼,占65.0%;顳側視網膜血管弓下49只眼,占16.0%;視盤旁15只眼,占4.9%。劉會娟等[8]統計362例403只眼PCV病例,病灶位于黃斑區386只眼,占95.8%。位于視盤周圍1個視盤直徑(DD)范圍內53只眼,占13.2%;位于黃斑區及視盤周圍1 DD范圍以外26只眼,占6.5 %。其中,血管弓附近20只眼;視盤鼻側1 DD范圍以外2只眼;黃斑顳側4只眼。

nAMD則是一種累及脈絡膜毛細血管-Bruch膜-RPE的退行性疾病,由于CNV形成或出血導致RPE細胞異常增生,臨床上可表現為灰綠色視網膜組織隆起伴上方神經上皮層脫離,晚期容易形成瘢痕。nAMD主要發生在黃斑區,以中心凹下最常見,75.6%～81.0% 位于中心凹下;11.2%～14.6% 位于旁中心凹;7.8%～9.8% 病變位于中心凹外[9]。此外,玻璃膜疣是nAMD 的常見表現,也是早期AMD的標志。PCV患眼及對側眼往往無玻璃膜疣,但也有研究發現玻璃膜疣出現在PCV患眼和對側眼,但出現比例較nAMD低,如Yannuzzi等[5]觀察到16.7%的PCV對側眼有玻璃膜疣,而約70.0% 的nAMD患眼有玻璃膜疣。

2.2 眼底血管造影 眼底熒光血管造影(fluorescence fundus angiography,FFA)顯示PCV與nAMD有類似滲漏,滲漏范圍往往包含PED,故比實際PCV病灶大,當出現大量漿液性滲出時,會遮蔽PCV病灶,只有當RPE萎縮或息肉樣病灶和異常血管網面積較大時可顯示部分病灶。在nAMD,由于色素遮擋,FFA通常不能顯示RPE下的CNV。王懷華等[10]分析174例(206眼)PCV患者FFA表現發現,144眼(70.0%) 早期見密度不均的斑點狀強熒光,晚期呈強度不均的斑駁狀強熒光斑片;49眼(23.8%) 表現為大片遮蔽熒光;PED為99眼(48.1%)。

ICGA能清晰顯示脈絡膜血管,是鑒別PCV和nAMD的最有效的檢查方法,也是診斷PCV 的金標準。典型的PCV在ICGA檢查中表現為異常的血管瘤樣擴張和分支脈絡膜血管網,早期就能看到一個或幾個亮點,晚期慢慢擴大,熒光逐漸增強,PCV病灶常出現“沖刷現象”,即中央弱熒光,周邊環狀染色,這一表現可作為診斷PCV敏感且特異的指標。劉會娟等[8]報道的403只PCV眼中,早期見息肉樣病灶,晚期呈囊袋樣熒光積存304只眼(75.4%),脈絡膜異常血管網152只眼(占37.7%),異常血管網與息肉樣病灶相連73只眼(18.1%),晚期背景熒光消退,PED區域熒光積存,息肉樣病灶出現“沖刷現象”79只眼(19.6%)。此外,有9.5% PCV患眼在動態造影中可觀察到早期PCV病變的搏動[11],可以是管腔變異型,脈絡膜血管管腔的節律性變化,或是搏動狀血流型,紆曲和相對狹窄的脈絡膜血管內的血流呈搏動樣流動,兩者均在ICGA早期出現,是PCV的特征性表現,也是與nAMD的重要鑒別點。nAMD患眼ICGA表現為邊界清晰的高熒光,呈熱點狀、斑片狀或斑片狀與熱點的混合,造影晚期多為熒光滲漏而致邊界不清的強熒光斑。另外,在FFA不能發現的CNV可被ICGA檢出,ICGA還可能發現CNV的供養血管。

2.3 光學相干斷層掃描(OCT) OCT是一種新的光學診斷技術,可提供高分辨率活體眼組織顯微結構的非接觸性、非侵入性的橫斷面掃描圖像。由于滲出性和出血性色素上皮脫離是PCV的特征性表現,而OCT 能夠顯示視網膜斷面結構,故對PCV的診斷及病變位置確定有重要價值。Ojima等[12]的研究結果表明,異常血管網和息肉樣病變多位于RPE與Bruch膜之間,Khan等[13]同步觀察ICGA和OCT,發現大部分PCV位于Bruch膜內或上方,與PED相連。新一代OCT可在異常分支脈絡膜血管網處觀察到RPE及RPE下的兩層強反射,即“雙層征”,表明異常分支脈絡膜血管網發生滲漏致液體積蓄在RPE與Bruch膜間,但也有學者認為,位于RPE和其下Bruch膜之間的不是滲漏的液體,而是異常血管網本身,因為在部分患者觀察到了Bruch膜缺口,推測異常血管網就是由此進入Bruch膜和RPE間的。息肉狀病灶的OCT表現為脈絡膜內層的突兀狀結節樣隆起,隆起下有中等反射。

CNV和RPE或視網膜神經上皮脫離是nAMD眼OCT圖像的主要特征。形態易于確定的CNV,表現為RPE和脈絡膜毛細血管層的反射光帶呈團塊形增厚,邊界可確定;形態不易確定的CNV,表現為彌散的脈絡膜反向散射增強以及RPE與脈絡膜毛細血管層的斷裂,邊界難以確定,這與視網膜層間或視網膜下存在液體有關。視網膜神經上皮脫離的OCT圖像顯示為視網膜神經上皮層自RPE層分離隆起,其下為液體積聚的無反射暗區,底部則為一高反射的RPE光帶,范圍廣泛。漿液性RPE脫離表現為薄的高反射RPE光帶丘形隆起,其下為絕對性暗區,由于RPE與基底膜黏連較神經上皮緊密,因此隆起范圍有限,上壁和下壁形成銳利的夾角。而出血性RPE脫離,由于積壓和積聚時間較長,其輪廓往往呈直角形,并伴有RPE結構的破壞。PCV的OCT檢查見到RPE層和 Bruch膜的分離,提示其與nAMD是不同的疾病,PCV可見到異常息肉樣膨大的脈絡膜血管在RPE層下呈團塊樣的結節,在沒有出血遮擋的情況下,可見到其下Bruch膜完整性沒有被破壞,這也與nAMD的CNV表現明顯不同。Nomura等[14]認為,在nAMD患者中,玻璃體后脫離的比例低于正常對照組,而PCV與對照組無異,推測nAMD的發病機制可能與玻璃體視網膜界面有一定關系。有學者應用增強深部成像技術對PCV和nAMD患眼的脈絡膜厚度進行了測量,發現PCV 患者脈絡膜厚度明顯大于nAMD[15],這一發現提示脈絡膜血流在兩者的發病機制中的作用可能是不同的。曾婧等[16]的研究結果顯示,在20～90歲之間正常男性脈絡膜厚度均高于女性,而這種脈絡膜厚度的差異是否與PCV好發于男性相關,脈絡膜增厚是否為PCV 發病原因,抑或是繼發或代償性改變,目前還沒有定論。

3 治療

3.1 激光光凝 傳統眼底激光光凝適用于中心凹外的nAMD或PCV病灶。Yuzawa等[17]觀察了光凝治療nAMD的作用,認為光凝后nAMD視力依然下降且有34.0%的患者在5年內復發;治療PCV時,若僅對息肉樣病灶進行激光光凝,極易復發,且半數以上患者視力依然下降,若對整個PCV病變區域進行光凝,則能有效消除病變,但僅能用于整個病灶均位于黃斑外的病變。

3.2 光動力療法(PDT) 對中心凹下和中心凹旁的nAMD進行PDT治療,能有效降低患者視力下降的危險性,但并不能明顯改善患者的視力;與此相反,PDT應用于PCV治療有良好效果,特別是基線視力好、病灶面積小、黃斑中心凹無息肉樣病灶者,治療后視力恢復較好。Mori等[18]有相似的發現,并指出經單獨PDT治療后隨訪1年,30.4% 的患者視力提高,60.8% 的患者視力保持穩定。

3.3 抗新生血管內皮生長因子(VEGF)治療 抗VEGF治療能有效抑制新生血管形成,減少滲出,改善視力,對nAMD效果顯著。抗VEGF藥物治療PCV,同樣能有效減少病灶滲出,改善患者視力,但其改善程度不如nAMD顯著,且對大部分息肉樣病灶無效。Matsumiya等[19]對nAMD和PCV 患者均行玻璃體腔注射ranibizumab,隨訪3月,發現nAMD患者視力和病灶均有較大改善,而PCV則改變不明顯。Kokame等[20]對12例PCV 患者行玻璃體腔注射ranibizumab連續6月,發現黃斑水腫消退,視網膜出血吸收，視力上升,但僅有4只眼息肉樣病灶減少,7只眼較治療前無差異,1只眼較治療前有所增多，所有患者異常血管網依然存在。因此,抗VEGF治療能有效減少因息肉樣病灶和異常血管網引起的滲漏,減輕視網膜水腫,提高患眼視力,卻不能從根本上消除息肉樣病灶和異常血管網。

3.4 聯合治療 聯合療法是指PDT加曲安奈德(TA)、PDT加ranibizumab或bevacizumab,或三聯療法。目前已有小樣本臨床觀察,發現PCV進行PDT加抗VEGF藥物比單獨PDT或單獨抗VEGF治療視力恢復好,息肉復發率明顯下降[21]。一項前瞻性多中心的61例患者隨機對照試驗,觀察PDT、玻璃體腔注射ranibizumab和聯合療法對PCV的療效。6月后發現,PDT、聯合療法與玻璃體腔注射ranibizumab治療效果比較,PDT對息肉樣病灶的消除更為理想,但視力恢復不佳;聯合療法視力恢復最佳;其次為玻璃體腔注射ranibizumab。因此聯合療法對PCV的治療效果最佳。

4 預后

雖然典型PCV易反復發作,但視力預后比nAMD好,即使合并PED并反復出血,PCV 也很少形成纖維瘢痕。Uyama等[22]曾連續隨訪PCV患者12例,平均隨訪時間39.9月,結果顯示,6例患者病情穩定,視力在20/30以上;6例患者出現反復出血和漿液性滲出,視力下降至20/100以下。PCV病程中息肉樣病灶可有較大變化,但異常血管網變化不大。若息肉樣病灶較多且呈葡萄串樣分布,則該患者易反復出血、滲出,視力預后不佳。而nAMD患者多呈惡性進程,若不予及時治療視力多急劇下降。

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