長期家庭氧療治療慢性阻塞性肺疾病進展

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 是最常見的慢性呼吸系統疾病,我國COPD患者約占中國≥40歲人口的8.2%[1]。目前COPD尚無法治愈,所有治療的目的都是改善COPD患者癥狀,提高其生活質量,從而防止與延緩COPD患者病情進一步惡化導致肺源性心臟病及右心衰竭。長期家庭氧療治療(long-term home oxygen therapy, LTHOT)被認為是一種改善COPD 患者預后的有效手段[2]。在COPD全球倡議(the global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD)及我國COPD診治指南中,除禁煙、藥物治療、肺康復外,氧療均被明確指出。而對于大多數病人而言,絕大多數氧療是在家中完成。但是現有研究表明能堅持在家每天吸氧15 min～2 h的人數僅占20%。而且幾乎所有家庭氧療患者均會以胸悶、氣急、頭暈、乏力等主觀感覺作為缺氧標準來判斷是否需要氧療,僅有7.5%知道自己的血氧飽和度(SpO2)<55 mmHg。不正確的家庭氧療,只能增加患者的精神負擔和經濟負擔。故本文擬總結LTHOT治療COPD患者的方法、影響因素及作用。

1 LTHOT適應證

目前采用廣泛的LTHOT標準:靜息狀態下存在低氧血癥(PaO2<55 mmHg),動脈血氧飽和度(SaO2)≤88%,存在或不存在高碳酸血癥。COPD患者PaO2在55～60 mmHg或SaO2>89%,但有以下情況之一者也應接受LTHOT:(1)有肺動脈高壓;(2)外周水腫提示充血性心力衰竭;(3)繼發性紅細胞增多(紅細胞壓積>55%),以及有明確夜間低氧血癥和運動性低氧血癥的COPD患者。氧療的目標是在休息、睡眠和活動過程中維持SaO2>90%[3-4]。

2 LTHOT對于COPD患者收益

2.1 提高生存率 87例有嚴重低氧血癥同時伴或不伴二氧化碳潴留的COPD患者被隨機分入氧療組和對照組,氧療組患者每天給予≥15 h流量為2 L/min的氧療,結果顯示氧療組5年生存率明顯高于對照組(P<0.01)[5]。

2.2 降低肺血管阻力 203例COPD患者隨機分為持續氧療組和夜間12 h氧療組,夜間12 h氧療組死亡率高于持續氧療組。雖然持續吸氧降低患者死亡率的原因尚未明確,但其有利于降低COPD患者肺動脈壓力及肺血管阻力[6]。同樣的結論在相關試驗中均得到驗證,氧療組患者治療后的生活質量、肺動脈高壓狀態優于對照組[7-8]。

2.3 改善呼吸肌疲勞 長期氧療可使COPD患者骨骼肌橫斷面積、Ⅰ型肌肉纖維比例增加及氧化酶活力下降,最終改善COPD患者生活質量[9]。

2.4 改善睡眠質量及焦慮抑郁狀態 對于夜間出現低氧血癥加重的COPD患者,夜間吸氧雖不能改善患者生活質量,但可提高其睡眠質量。同時,氧療可改善老年COPD患者常伴的焦慮抑郁障礙[11]。

3 影響LTHOT療效的相關因素

3.1 LTHOT相關細節因素

3.1.1 供氧裝置:常見有3種供氧裝置:壓縮氧氣瓶、濃縮氧氣系統及液態氧氣系統。壓縮氧氣瓶在國內使用最早,價格便宜,但不易攜帶且需反復重裝。濃縮氧氣系統即制氧機,目前國內亦較為常見,連續使用時費用低廉,但缺點亦是不易攜帶。液態氧氣系統便于攜帶,但價格較高。由于經濟原因,患者往往拒絕長時間持續吸氧[12],國外亦是如此[13]。

3.1.2 吸氧方法:目前常見的為鼻導管吸氧、面罩吸氧。鼻導管吸氧經濟、方便,但給氧濃度維持在40%～50%,吸氧效率偏低。面罩吸氧可保證吸氧濃度>50%,同時面罩吸氧對呼吸道黏膜刺激相對較小,對比鼻導管吸氧,急性加重期使用面罩持續吸氧可以更有效地提高機體血氧分壓,而不增加二氧化碳潴留[14]，但其缺點是影響進食及吐痰。

3.1.3 吸氧濃度:首先明確的是對于COPD患者應采用低流量吸氧(氧濃度<30%),而不同低濃度的吸氧對患者療效亦有差異。在3種吸氧濃度(25%、27%和29%)中,后2種吸氧濃度,即27%和29%對比25%,可更好地改善COPD病人血氣分析結果,前兩者血氧濃度均高于后者,而二氧化碳濃度則明顯低于后者[15]。

3.1.4 吸氧時間:在GOLD及國內指南中,均指出氧療時間應>15 h/d[1-2]。雖然試驗指出,夜間吸氧可降低COPD患者猝死率[6],但持續氧療患者死亡率低于夜間吸氧12 h的患者[7]。

3.2 其他因素

3.2.1 疾病知識:對疾病知識的缺乏,尤其對氧療知識的嚴重缺乏,可影響患者對家庭氧療的遵醫行為[16],多數人對于氧療的誤區為氧療可導致“成癮”[17]。

3.2.2 社會心理學:和大多數慢性疾病相同,因病程、經濟等多種因素可導致COPD患者常伴有焦慮抑郁障礙[18],癥狀的出現及呼吸困難癥狀嚴重影響其生活質量,而焦慮抑郁障礙均可影響患者對LTHOT的執行[19-20]。

4 LTHOT存在的問題

部分接受LTHOT的晚期COPD患者,其住院率比非長期家庭氧療患者更高,可能原因是患者吸氧濃度不合理,在原有高碳酸血癥基礎上高濃度吸氧。故部分學者提出,對于伴有嚴重高碳酸血癥、反復急性加重、有明顯夜間低通氣、不能耐受LTHOT的晚期COPD患者,可試用長期家庭無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation, NPPV)[21]。除治療時機應盡早外,目前對于靜息狀態下血氧正常的或運動后發生低氧血癥的患者氧療的確切時間及濃度療效尚不確定。另外患者最好能夠定期隨訪,因為很多長期氧療的患者往往思想負擔很重,在隨訪過程中,醫生可以了解患者的顧慮,緩解患者的心理壓力;其次,有時候不正確的氧療反而會引起一些不良后果,隨訪過程中,醫生可以發現并解決病人在氧療過程中的問題;再次,定期復查可以了解患者氧療后的情況,觀察外周血氧飽和度是否>90%,PaO2是否>60 mmHg,這是正常生理需求的底線。對于有條件的患者,可以在家通過簡易的設備了解血氧飽和度的水平,保證吸氧的要求,對患者肯定有好處。

隨著上海等地的霧霾及吸煙人數的增加,COPD這一呼吸系統常見病的患病率及死亡率逐年上升,且隨著中國老齡化社會的來臨,老年COPD患者逐漸增多[22]。而通過LTHOT可改善COPD患者的缺氧狀態,使缺氧程度達到無缺氧COPD患者水平,從而降低死亡率。但COPD病情仍無法逆轉甚至加重,LTHOT對于COPD的益處往往限于輕度患者,應盡量在疾病早期進行長期氧療,以獲得最大益處。

[參考文獻]

[1] Godfrey K. New guidance on long-term oxygen therapy management and delivery[J].Nurs Times, 2004,100(38):57.

[2] 莊曉秋, 趙黎明. 慢性阻塞性肺疾病患者長期家庭氧療的療效觀察[J].中國醫藥導報,2007,4(27):27.

[3] Vestbo J, Hurd SS, Agust AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med,2013,187(4):347-365.

[4] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[5] Medical Research Council Working Parry. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale compling chronic bronchitics and emphysema[J].Lancet,1981,1(8222):681-685.

[6] Nocturnal Oxygen Therapy Trail Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial[J]. Ann Intern Med,1980,93(3):391-398.

[7] 鄧星奇,王樹云.長期家庭氧療對慢性阻塞性肺疾病患者生命質量的影響[J].中國康復醫學雜志,2001,16(2):85-87.

[8] Ringbaek TJ. Continuous oxygen therapy for hypoxic pulmonary disease: guidelines, compliance and effects[J]. Treat Respir Med,2005,4(6):397-408.

[9] 馮學威,高歡,李鈺,等. 長期氧療對慢性阻塞性肺疾病患者骨骼肌代謝影響的研究[J]. 陜西醫學雜志,2012,41(3):302-305.

[10] Orth M, Walther JW, Yalzin S, et al. Influence of nocturnal oxygen therapy on quality of life in patients with COPD and isolated sleep-related hypoxemia: a prospective, placebo-controlled cross-over trial[J]. Pneumologie,2008, 62(1):11-16.

[11] Andersson I, Johansson K, Larsson S, et al. Long-term oxygen therapy and quality of life in elderly patients hospitalised due to severe exacerbation of COPD. A 1 year follow-up study[J]. Respir Med, 2002,96(11):944-949.

[12] 鐘可芳. COPD患者家庭氧療依從性調查及其影響因素[J]. 浙江實用醫學,2007,12(2):147-154.

[13] Demirel H, Demir T, Umut S. Retrospective evaluation of patient compliance in continuous oxygen therapy[J]. Respiration,2003,70(2):149-153.

[14] 張靜,賀吉林. Ventrui面罩與雙側鼻導管吸氧的療效對比觀察[J]. 醫學科技,2001,3(1):55-57.

[15] 王穎,馬鐵英. 不同吸氧濃度對慢性阻塞性肺疾病病人的血氣、智能和生活質量的影響[J]. 齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(6):656-657.

[16] 車莉. 老年COPD患者家庭氧療現狀調查[J]. 中國誤診學雜志,2007,7(29):7208-7209.

[17] 邴潔,張麗華,肖振美,等. 老年慢性阻塞性肺疾病緩解期患者對疾病相關知識認知程度調查及影響氧療依從性的因素分析[J]. 中國臨床康復,2005,9(28):42-43.

[18] Mikkelsen RL, Middelboe T, Pisinger C, et al. Anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A review[J]. Nord J Psychiatry,2004,58(1):65-70.

[19] Bosley CM, Corden ZM, Rees PJ, et al. Psychological factors associated with use of home nebulized therapy for COPD[J]. Eur Respir J,1996,9(11):2346-2350.

[20] Chan DC, Shrank WH, Cutler D, et al. Patient, physician, and payment predictors of statin adherence[J]. Med Care,2010,48(3):196-202.

[21] Clini E, Sturani C, Rossi A, et al. The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients[J]. Eur Respir J,2002,20(3):529-538.

[22] 龔瑞,郭愛華,楊紅妮,等. 不同程度老年COPD患者6分鐘步行試驗結果分析[J]. 實用老年醫學,2012,26(6):514-515.