PTCD聯合膽道支架植入治療惡性梗阻性黃疸60例分析

李小軍 何 均 周存才

2011年1月-2012年6月我們對60例惡性梗阻性黃疸患者進行PTCD(percutaneous transhepatic cholangial drainage)聯合膽道支架植入術，療效可靠，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例，男性35例，女性25例；年齡32～78歲，平均59.4歲；其中肝癌9例，膽管癌26例，胰頭癌8例，肝門區轉移癌17例。患者術前經B超、CT或MRI檢查證實為無手術指征或難以耐受手術的高齡患者。術前檢查出凝血時間、肝功能、黃疸指數等均有不同程度升高。術前針對心、肺、肝、腎功能情況，給予支持治療，凝血酶原時間延長時，術前2天開始使用止血藥，糾正凝血功能。

1.2 方法

在B超實時定位下選擇擴張明顯的膽管作為穿刺點，同時在X線透視下調節穿刺針方向，注意避開肋膈角，邊退針邊注入造影劑使肝內膽管顯影，同時了解阻塞部位及肝內膽管擴張情況，導絲和導管配合，通過閉塞段，必要時再行遠端膽道造影，導絲深入十二指腸后，沿導絲引入8.5F內外引流管，部分患者僅置入引流管，未放置支架。術后注意患者生命體征、膽汁引流量及顏色、引流管外固定情況，術后定期復查肝功能，植入支架的患者術后2周時造影并拔除引流管。

2 結果

本組患者均一次性成功置入膽管引流管和(或)金屬支架，穿刺右肝管42例，穿刺左肝管14例，雙側穿刺4例；植入單支架35例，雙支架9例；單純置入引流管16例，其中內、外引流管6例，單純外引流管10例。術后91.7%(55/60)的患者臨床癥狀明顯緩解，膽紅素逐漸下降，術后2周平均下降215.0 μmol/L，其中45例患者膽紅素下降至50.0 μmol/L以下；有11例患者因梗阻位置較高，肝功能欠佳，肝內仍有膽汁淤積，膽紅素仍在100.0 μmol/L以上。

60例患者中1例患者金屬支架釋放器未能拔出，于術后第3天再次試拔始拔除；1例外引流患者術后12天見導管無膽汁引出，同時出現彌漫性腹膜炎，造影提示引流管從肝內滑出至腹腔。經抗感染治療，腹膜炎逐漸減輕，但黃疸逐漸加重，于術后20天自動出院；9例術后出現膽道感染，經引流管滴入甲硝唑、抗感染治療及灌腸等處理后均好轉；4例術后出現膽道出血，經夾閉引流管、止血等治療后均好轉；3例患者有引流管移位，重新調整后再次妥善固定；1例因肝腎功能衰竭死亡。

3 討論

惡性膽道梗阻可致高膽紅素血癥、高內毒素血癥以及肝功能的進一步損害，威脅患者生命，因此，及時有效地解除膽道梗阻、引流膽汁具有重要的臨床意義。

目前，解除膽道梗阻的方法主要有外科手術、內鏡膽管置管引流或支架植入術以及PTCD。ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)操作較為復雜，且需特殊設備。PTCD則較為簡單，易于開展。隨著技術水平的不斷提高及材料的改進，PTCD聯合膽道支架植入已逐漸成為1種安全有效的膽道引流方法[1]。PTCD與ERCP的優缺點比較：①兩者均為介入微創治療技術，ERCP較易引起急性胰腺炎，而PTCD較少見。②BⅡ式胃大部分切除術后的患者不能行ERCP治療。③ERCP治療中，若導絲不能通過梗阻部位則失敗，而PTCD則至少可放置外引流管于擴張的膽管內，同樣能達到解除患者黃疸的目的。④ERCP對膽道結石所至的黃疸或感染有較大優勢。

PTCD并發癥中常見的有出血、感染、引流管移位、引流不暢等。大多數出血經保守治療可治愈，少數出血量較大時需要動脈栓塞或外科手術止血。膽道感染主要是內外引流管所至，術后要保持大便通暢，盡量減少腸內細菌進入膽道造成感染的機會。引流管移位或阻塞可在透視插入硬導絲進行調整和疏通。另外肝膿腫、膽心反射綜合征也偶爾可見。

晚期惡性梗阻性黃疸患者預后較差，主要治療目的就是解除黃疸。PTCD操作簡單，技術成功率達100%。PTCD結合膽道支架植入術能夠安全、有效地解除黃疸，緩解癥狀，改善生存質量，具有安全、有效、微創等特點，已逐漸成為晚期惡性梗阻黃疸治療的首選方法。這種內引流方法近似生理性膽汁引流，不會引起水電解質紊亂[2]，并且減黃效果明顯，同時也為其他有效的腫瘤治療手段提供了機會。

[1] 錢曉軍，翟仁友，戴定可，等.老年人惡性梗阻性黃疸介入治療回顧性分析〔J〕.中華放射學雜志，2000，34(5):342-344.

[2] 黃 躍，蔣義貴.膽道支架置入術姑息性治療惡性梗阻性黃疸〔J〕.中國醫藥指南，2010，8(16)：121-122.