腹腔鏡前庭黏膜上提陰道成形術患者的臨床護理

西安交通大學醫學院第二附屬醫院婦產科（西安710004） 趙 艷

先天性無陰道是由于副中腎管未發育或中腎管末端發育停滯未向下延伸所致的一種先天性發育缺陷。其發病率為1／4000－1／5000［1］，目前陰道成形術是治療先天性無陰道最理想的方法，國內外現有的術式很多，其中包括傳統的羊膜、腹膜、乙狀結腸人工陰道成形術，而Vecchietti陰道成形術經臨床觀察是目前較理想的符合生理要求的術式。2011年1月至2014年1月我科對15例先天性無陰道患者實施腹腔鏡下Vecchietti陰道成形術，效果較好，現將護理體會報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者15例，年齡15～31歲，平均24．5歲，15例均為首次手術，已婚2例，其余未婚。臨床檢查均為女性外貌，外陰及第二性征發育正常，大小陰唇無異常。婦科檢查無陰道或僅在陰道外口處見一淺凹窩，患者主訴青春期后無月經來潮，已婚者不能行性生活。

2 方法及轉歸 將兩根1號可吸收性線的一端分別固定在六孔紐扣的兩端，用橡皮塞包裹紐扣備用。全身麻醉成功后患者取頭低臀高位，肚臍下緣穿刺10mm trocar置腹腔鏡，恥骨聯合上腹中線兩側2cm處分別穿刺5mm trocar置操作鉗，進行盆腔探查后在兩痕跡子宮間用單極電鉤將腹膜橫行切開約5cm用分離鉗及吸引器謹慎分離膀胱尿道直腸間隙，形成隧道，其間為了避免損傷直腸、膀胱，另外一人需用食指將陰道前庭頂起以便掌握分離程度，直達前庭約1cm處，隧道寬約5cm，把外陰前庭用吸引器經隧道向外頂起，將已備好帶紐扣線的一端穿在直針上后將直針穿入吸引器內，通過吸引器把線引出隧道在盆腔暫且留置，抽出直針。同法在距離外陰道庭第一穿刺點2cm處做第二穿刺點，將線同法引入盆腔。用可吸收線把盆腔腹膜連續縫合，將盆腔暫置的兩根線經兩個5mm的trocar引出到腹壁外，另一人上推紐扣，把消毒滅菌后套有避孕套的3～5cm的陰道膜具，在陰道放置后向外提拉，將線穿在乳膠管中固定于腹壁，以做牽引。15例手術均獲成功，患者人工陰道均可容2～3橫指，深度8～11cm，陰道黏膜紅潤，彈性好，柔軟，頂端無肉芽，尿道口位置基本正常，外陰及陰道與正常解剖結構相同，2例已婚者性生活基本正常。

3 護 理

3．1 術前護理

3．1．1 心理護理：心理護理是手術得以順利進行的重要環節。由于疾病的特殊性患者入院時常伴有自卑，敏感，羞澀，說話吞吞吐吐，害怕別人知道自己的病情而被取笑或歧視。術前常表現為緊張恐懼，顧慮重重，擔心手術能否成功，婚后能否正常生育，對手術的期望值很高，認為做了手術就能和正常婦女一樣婚后懷孕生產。因此護理人員應同情她們的不幸，理解尊重患者，采取保護性治療和護理，以親切和善的語言低聲調和患者進行交流，溝通時選擇相對避靜的區域，盡量避免在公眾場合談及敏感話題，在取得患者信任的基礎上鼓勵患者表達自身的感受，同時針對具體情況及時答疑解惑，消除患者術前緊張恐懼情緒，增強患者對手術成功的信心，以積極主動的態度及時完善各項術前準備。同時做好家屬工作，為患者提供良好的親情支持。

3．1．2 全身情況準備 依《入院患者評估表》正確評估病人的全身情況，入院時測量患者體重及生命體征，入院后每日兩次監測體溫共監測3天。術前遵醫囑做藥物過敏試驗，配血400ml備用。

3．1．3 皮膚準備 保持外陰清潔干燥，注意個人衛生，每日清洗外陰后用1／5000高錳酸鉀坐浴，1次／d，坐浴時水溫保持在35－37℃，嚴防燙傷患者，每次持續約20分鐘。術前3d每日用0．1%安多福消毒臍孔，1次／d。術前1d會陰部、臍孔備皮。

3．1．4 腸道準備 術前3d起進牛奶，粥等少渣半流質飲食。術前1d進食流質飲食，術前1d禁食牛奶，豆漿等易脹氣的飲食。術前3d起遵醫囑口服甲硝唑片，慶大霉素等腸道抗生素。術前下午遵醫囑口服番瀉葉、恒康正清等腸道緩瀉劑。術前晚及術晨清潔灌腸。

3．1．5 膀胱準備 囑病人去手術室前排空膀胱，術中留置導尿管。

3．1．6 特殊用物準備 自制一套直徑3cm，長度在3－10cm之間不同規格的棉布材質陰道模具若干，供應室高壓滅菌后備用，大小適合的清潔干燥丁字帶2個。

3．2 術后護理

3．2．1 一般護理 患者取去枕平臥位，頭偏向一側，稍墊高一側肩胸，以免嘔吐物分泌物等嗆入氣管引起吸入性肺炎或窒息。室內保持安靜，空氣流通，限制探視。

3．2．2 生命體征監測 術后每30min觀測一次血壓、脈搏、呼吸，正常平穩后改為每4h一次，持續24h后病情穩定者改為每日2次測量血壓、脈搏、呼吸直至正常后3d。體溫每日監測4次，10次正常后改為每日一次。

3．2．3 人工陰道、會陰護理 保持會陰部清潔干燥，保持床單元整潔，每日用1：4～1：19的0．5%的安多福大矛頭行會陰擦洗早晚各1次。觀察人工陰道口的愈合情況，觀察模具口有無出血。根據患者情況一般隔日上提牽引線使陰道每次加深1－2cm，同時更換陰道消毒模具，更換前用1：4－1：19的0．5%的安多福大矛頭消毒人工陰道2－3次，操作時動作應輕柔，必要時在模具上涂上適量潤滑油，以減輕患者疼痛，模具更換后要及時用丁字帶固定，注意帶子松緊度適宜，接觸皮膚的部位應墊置軟毛巾或棉墊，以避免損傷皮膚。

3．2．4 尿管護理 前庭黏膜上提陰道成形術后一般根據病情需留置導尿5－7天，因此應特別注意保持尿管通暢，防止折曲、脫落。注意觀察尿量，尿色，每日用1：4－1：19的0．5%的安多福大矛頭行會陰擦洗，每日2次，保持外陰及病床單元的清潔干燥，遵醫囑每日更換引流袋。拔尿管前一日開始夾閉尿管，每4小時放尿一次，以訓練恢復膀胱的收縮功能，取下尿管后，應鼓勵病人盡早排尿，如有排尿困難時可給予聽流水聲，熱敷等措施誘導排尿。

3．2．5 腸道護理 陰道成形術后患者為了保持外陰的清潔干燥，避免大便對傷口的污梁，同時防止解便時對傷口的牽拉而引起疼痛不適，因此術后常口服鴉片酊等藥物仰制腸蠕動，因此護理人員應注意觀察患者有無腹脹，便意等不適。術后第4－5天根據醫囑口服緩瀉劑以促進排便，保持腸道通暢，防止便秘，促進傷口愈合。

3．2．6 飲食護理 患者肛門未排氣前應禁食，肛門排氣后，先進流質飲食，后逐漸過渡到半流質飲食最后改為普食。為了避免過早出現成形大便污染傷口，影響愈合，因此，應鼓勵患者進食高蛋白，高維生素的少渣飲食。

3．2．7 避免增加腹壓 護理人員應向病人講解腹部壓力增加會影響傷口的愈合。應避免長時下蹲，用力大便，咳嗽等增加腹壓的動作。

4 出院指導 陰道成型術成功的關鍵在于局部護理，因此護理人員應耐心指導患者如何更換使用模具。在向患者進行衛生知識宣教的同時應指導患者掌握會陰部和陰道模具的簡易消毒方法，并叮囑患者出院后堅持每日消毒外陰及人工陰道，同時更換涂抹上潤滑油的陰道模具，持續2－3周。3個月內每天24小時佩戴模具，3個月后改為每晚放置陰道模具，直至結婚，以防止人工陰道攣縮、狹窄。已婚患者告知術后3個月可開始性生活，有規律的性生活可以酌情減少陰道模具放置時間。

討 論

腹腔鏡下Vecchietti陰道成形術是將傳統開腹陰道成形術的過程全部在腹腔鏡下完成，不僅具有創傷小，恢復快，并發癥少的優勢，而且不破壞患者外陰形態。由于前庭黏膜和正常陰道黏膜組織來源相同，術后互不排斥，對激素有一定的反應［2］，患者人工陰道黏膜可與正常陰道相媲美，是先天性無陰道患者陰道成形術最可取的術式［3］。手術成功的關鍵是嚴格術前準備和術后腸道、尿管、人工陰道等的護理及正確陰道模具的更換佩戴，突出強調模具佩戴的長期性。因此，在做好術前術后護理的同時指導患者出院后緊持長期正確使用模具，是有效保證人工陰道功能，降低并發癥發生，提高手術成功率，提升患者術后生活質量的有力保障。

［1］ 郎景和．女性生殖器發育異常［M］／／曹澤毅．中華婦產科學。北京：人民衛生出版社1999：1306－130．

［2］ 張文馥，王作民，張曉慧．前庭黏膜陰道成形術式探討［J］．中國實用婦科與產科雜志1998，14（1）：53－54．

［3］ Simman R，Jackson IT，Aadrus L．Prefabricated buccal Mucosa－lined flap in an Animal model that could be used for vaginal reconstruction［J］．Plast Reconstr Surg，2002．109，1044－1051．