子宮動脈栓塞配合清宮治療子宮疤痕妊娠10例分析

江蘇省南通市通州區人民醫院（226300）郁玉 吳木軍

過去幾年剖宮產率居高不下，導致子宮疤痕妊娠的發生率明顯增多。子宮疤痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是一種特殊的異位妊娠[1]。本病早期癥狀無特異性，發病前不易明確診斷，易誤診為早孕、先兆流產，人流或清宮時出現子宮大出血、子宮破裂、休克，為挽救生命必須行子宮切除，這必然影響部分年輕婦女的身心健康。近年來，介入放射治療為子宮疤痕妊娠的治療提供了新的途徑，我科于2008年1月～2012年1月采用經導管子宮動脈栓塞術聯合動脈注入甲氨喋呤+頭孢西丁配合清宮治療子宮疤痕妊娠10例，取得較好的臨床療效，現將病例總結及分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10例診斷方法主要靠臨床病史癥狀及B超的檢查。年齡23～40歲，平均年齡為31歲，有一次剖宮產史8例，其中有剖宮產指征者7例，無剖宮產指征者1例，有兩次剖宮產史2例；外院剖宮產7例，本院剖宮產3例。末次剖宮產距本次妊娠時間11個月～10年，平均36個月。

1.2 臨床表現 既往有1～2次剖宮產史，停經42～60天，術前有少量陰道流血者5例，10例患者中有8例來我院門診準備行人流手術，因B超提示為疤痕妊娠而收住院，2例外院做人流術中出血量多轉入我院后確診。

1.3 B超下診斷 本病的早期診斷主要依靠B超，ViaI等提出剖宮產疤痕妊娠部位超聲診斷標準：①滋養層定位于子宮前壁與膀胱之間；②子宮體腔內無胎囊；③子宮矢狀面掃見到羊膜囊，胎囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續性缺乏。該診斷的敏感性高達90%。

1.4 治療方法 患者取仰臥位，腹股溝區常規消毒、鋪巾、局麻后采取seldinger穿刺插管技術穿刺右側股動脈，成功后置5F鞘，用5FCobra導管行雙側髂內動脈數字間影血管造影（OEC-9800血管造影機）5F導管選擇性插入左側子宮動脈，插入成功后造影顯示子宮動脈明顯增粗扭曲，確定后經導管分別向左側子宮動脈內注入甲氨喋呤各50g，頭孢西丁2g，明膠海綿顆粒若干，再次進行造影顯示子宮動脈及末梢閉塞，右側子宮動脈插管采用導管成袢技術，栓塞方法同左側，術畢拔管，局部加壓包扎。

1.5 術后處理 術后留置導尿，右下肢制動24h，并檢測血壓，常規給予補液抗感染治療，若疼痛明顯予舒爾芬口服、嗎啡等止痛，由于甲氨喋呤的毒副作用，常規給予胃復安止吐處理。

2 結果

10例栓塞治療均獲成功，保全子宮。術后均有少量陰道流血，其中有5例術后3、4天陰道掉出壞死胚胎組織，出血不多。10例均于栓塞術后4、5天行清宮術，8例一次性清宮滿意，2例在B超引導下二次清宮，所有患者術后隨訪均于1～3個月月經來潮。

3 討論

由于各種原因，導致近年來全國各地剖宮產率居高不下，二次剖宮產率又逐年上升，并且二次剖宮產后拒絕絕育，又不采取有效的避孕措施，導致再次妊娠。疤痕妊娠的發病率隨之上升，由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產切口疤痕缺乏收縮能力，所以疤痕妊娠在流程或刮宮時斷裂的血管不能自然關閉，可能發生致命的大出血。剖腹產術后子宮疤痕處血管增生、血流豐富，受精卵易游至疤痕處著床，也可能與子宮過度收縮、子宮內膜炎、子宮內膜缺損、疤痕粘連有關[2]。也有文獻報道，子宮疤痕處缺血致纖維化和修復不全，疤痕處產生細微裂隙，導致妊娠物中絨毛組織不僅僅是穿過了子宮肌層，而是同子宮肌層結合或是侵入子宮肌層內[3]，所以疤痕妊娠是一種非常危險的異位妊娠，正確的早期診斷非常重要，很多患者因不能正確診斷而行刮宮或人流，引起致命的大出血，過去大多采用切除子宮來止血，我院既往也曾經出現過此類病例。

經導管子宮動脈栓塞術是一種微創的治療手段，其主要原理是采用介入放射學技術，經皮股動脈穿刺插管，將導管依次選擇性插入雙側子宮動脈，利用明膠海綿顆粒經導管注入雙側子宮動脈，血流速度的減慢和栓塞物質的存在引起血小板迅速聚集，形成血栓，使整個動脈管腔栓塞而不破壞毛細血管網，2～4周明膠海綿逐漸被吸收，動脈可再通[4]。另一方面甲氨蝶呤（MTX）是一種十分有效的葉酸拮抗劑，疤痕妊娠患者應用MTX24小時內，可抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，致滋養細胞死亡，使絨毛變性壞死而致胚胎死亡，便于清宮時妊娠物清除，減少術中出血量。

子宮動脈栓塞的并發癥包括子宮大面積的壞死，術后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部壞死，我院選擇明膠海綿顆粒作為栓塞劑，因明膠海綿顆粒只栓塞至末梢動脈，不栓塞毛細血管床，保證了毛細血管小動脈平面側枝循環的通暢，不會影響卵巢的血供，一般也不會引起其他嚴重的并發癥，術后主要的反應是疼痛，幾乎每個患者都會出現下肢疼痛、腹痛，可以對癥處理。陰道流血也是一種癥狀，多少不等，一般少于月經量，即使24h后胚胎自行排出者陰道流血也不多。

總之，用子宮動脈栓塞配合清宮治療子宮疤痕妊娠是安全、有效的，出血少，且保留子宮，是可取的。