臨床藥師對一例口腔癌患者術后營養(yǎng)支持治療的藥學監(jiān)護實踐

王 銳，李炳榮，趙健琦，張四喜，宋燕青*

0 引言

口腔癌患者手術后均不同程度經口進食困難，從而引起多種營養(yǎng)不良的后果發(fā)生[1]，因此，對于口腔癌圍手術期患者合理有效的營養(yǎng)治療顯得尤為重要。本文介紹1例口腔癌患者手術后營養(yǎng)支持治療全過程中，臨床藥師作為治療團隊中的一員，在優(yōu)化患者術后營養(yǎng)治療方案，監(jiān)護患者營養(yǎng)治療效果，以及出現相關并發(fā)癥后給予對癥處理等方面發(fā)揮了藥師的重要作用。

1 病例摘要

患者，男，51歲，身高170 cm，體重69 kg，BMI 23.88 kg/m2。患者于2012年上半年前出現無明顯誘因的左舌腹?jié)儯s綠豆大小，當時未給予診治，之后潰瘍長期不愈合且逐漸生長，偶伴有局部疼痛，患者自述否認頭面部放射痛，進食發(fā)音均無障礙；患者于5月23日于外院就診，取活檢病理診斷為右舌緣近舌根處腫物活檢組織高分化鱗狀細胞癌。現為求進一步診治就診于我院耳鼻喉科，以“右舌腹高分化鱗癌”收治入院。患者自發(fā)病以來精神尚可，飲食正常。

2 簡要診療過程

6月6日：患者于行全麻下“右舌癌擴大切除+右頸改良根治淋巴清掃術+下頜骨正中裂開+左前臂皮瓣修復+腹部取皮植皮+氣管切開術”，手術術中輸注晶體3 500 mL、膠體1 500 mL，術后尿量2 200 mL，手術順利。

6月7日：患者術后第1天，生命體征平穩(wěn)，無明顯不適主訴。血生化及血常規(guī)：白細胞(WBC)6.99×109/L、白蛋白(ALB)27 g/L↓，其余未見明顯異常，面部未見明顯腫脹，但頸部及氣管切口可見少許血性滲出。藥師對患者采用NRS(2002)進行營養(yǎng)風險篩查：患者屬于營養(yǎng)需要量中度增加的大手術，評分2分；1周內進食量較前減少50%～75%，評分2分；總計4分，患者具有營養(yǎng)風險，應當給予營養(yǎng)支持治療。藥師參照腸外腸內營養(yǎng)臨床診療指南推薦意見，根據“If gut work，use it.(只要胃腸道有消化吸收功能，就使用它)”指導原則，該患者胃腸道功能無明顯異常，僅是由于口腔及頸部及氣切口處手術導致無法經口進食，因此首選腸內營養(yǎng)支持，且考慮術后24 h內進行管飼喂養(yǎng)整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑。

6月8日：術后第2天監(jiān)測患者血清白蛋白水平27 g/L，提示其營養(yǎng)狀態(tài)低下，且患者無法自行經口進食，藥師建議給予下胃管鼻飼整蛋白型腸內營養(yǎng)混懸液TPF(能全力1.5 kcal/mL)1 000 mL，提供約1 500 kcal能量。藥師監(jiān)測患者血生化發(fā)現血鉀水平K+:3.1 mmol/L低于正常范圍，考慮由于手術外傷導致電解質紊亂，藥師提醒主治醫(yī)師及時給予患者補鉀治療，對癥給予枸櫞酸鉀鼻胃管管飼入補鉀。

6月11日：患者在鼻飼能全力后3 d，本人及家屬向藥師反映使用能全力后出現惡心、嘔吐、腹脹、脹氣等表現，無法繼續(xù)耐受，藥師立即詢問家屬如何使用腸內營養(yǎng)制劑，經查體及問診患者及家屬后，得知患者一開始30 min內大劑量灌入能全力250 mL，患者及家屬均表示尚不了解如何正確管飼能全力的方式。藥師通過詢問后判斷患者出現腸內營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥與營養(yǎng)液鼻飼速度過快、短時間內灌入劑量過大相關，超過常規(guī)起始1 h 30～40 mL給藥速度限制。藥師向管床護士、患者及家屬進行用藥教育，告知其調整鼻飼方式如下：①第1天以低速30～40 mL/h(10 di/min)泵入，總量控制在500 mL、以16～20 h/d泵入為宜，如果患者可以耐受，逐漸上調泵入速度，每次上調15～20 mL/h，每次間隔1～2 d，直至達到目標100～120 mL/h，總量控制在2 000 mL/ d。②對輸液泵及營養(yǎng)液適當加溫，預防因營養(yǎng)液溫度過低對胃腸道刺激引起的腹部不適。③每隔4 h使用40～50 mL溫開水脈沖式沖管，避免營養(yǎng)液在泵管中殘留、變質。④床頭抬高30～45°以減少營養(yǎng)液反流，避免肺部誤吸風險。⑤若做到上述原則后患者仍然持續(xù)不耐受該營養(yǎng)液，必要時更換腸內營養(yǎng)液配方，可調整為不含膳食纖維配方(如瑞素、瑞高)的營養(yǎng)液類型。⑥營養(yǎng)液輸注期間藥師密切監(jiān)測患者肝腎功及電解質水平。

6月13日：藥師藥學查房時隨診患者，患者反饋調整營養(yǎng)液泵入方式后逐漸適應，再未出現腹瀉、腹脹及惡心、嘔吐等不適癥狀，胃腸道可耐受營養(yǎng)液能全力的輸注。藥師評估患者自身狀況后認為，可繼續(xù)上述腸內營養(yǎng)支持治療方案。

6月18日：患者繼續(xù)上述腸內營養(yǎng)液支持治療無不適反應，藥師監(jiān)測患者血生化及電解質如下：ALB 35 g/L、K+4.0 mmol/L、Ca2+2.08 mmol/L↓，營養(yǎng)特異性指標血清白蛋白及血鉀均恢復正常范圍內，而鈣離子水平較正常偏低，需繼續(xù)加強補充。可鼓勵患者擇日嘗試進流食，適時停用腸內營養(yǎng)。

6月21日：患者經過2周個體化營養(yǎng)支持治療，藥師全程進行藥學監(jiān)護，評估患者營養(yǎng)狀態(tài)恢復良好，傷口愈合情況佳，一般情況好，今日可出院。藥師對患者及家屬進行出院帶藥用藥教育：醋酸氯己定溶液，含漱，每次10 mL，每日3次，注意含漱前用清水清潔口腔，漱后0.5 h內避免喝水、吃食物等；嘗試進食方式選擇由流食→半流食→軟食→普食的過渡，直至恢復正常飲食。平時注意保持口腔清潔衛(wèi)生，如有任何不適及時來院就診。

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤患者圍手術期由于手術創(chuàng)傷、吞咽困難而無法正常進食以及代謝異常、炎性反應等諸多因素，導致患者體重下降、進食量下降等狀況，往往會造成營養(yǎng)不良，而繼發(fā)營養(yǎng)不良會進一步削弱患者對手術和感染的耐受力，增加手術風險及術后并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。

腸內營養(yǎng)是通過口服或管飼方式將特殊制備的營養(yǎng)物質提供至患者胃腸道，以提供機體營養(yǎng)的治療方法，是被當前公認為簡單、經濟、安全和有效的營養(yǎng)支持方法[4]。口腔頜面部腫瘤手術患者大多胃腸道功能正常，食欲及消化道能力良好，腸內營養(yǎng)既符合生理需求，使補充的營養(yǎng)在成分、比例、容量等方面更趨合理，還能維持胃腸道黏膜的完整性及腸黏膜的屏障功能，有利于防止腸道菌群移位[5]。但若對腸內營養(yǎng)處置不當，可以引起機械性、胃腸道、代謝性、感染性等多方面并發(fā)癥，這就需要腸外腸內營養(yǎng)方向的臨床藥師對患者進行藥學監(jiān)護，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，達到營養(yǎng)支持治療的預期目的。結合本文章中報道的病例，該患者在頜面部腫瘤手術術后腸內營養(yǎng)支持治療后出現胃腸道并發(fā)癥：主要表現在營養(yǎng)液鼻飼后患者惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹，不能耐受繼續(xù)營養(yǎng)支持治療[6-7]。藥師通過細致詢問，分析具體原因主要是與營養(yǎng)液輸注速度過快、短時間內劑量過大，營養(yǎng)液滲透壓過高導致。而營養(yǎng)液中脂肪含量比例過高、營養(yǎng)液輸注時溫度過低以及營養(yǎng)液保存不當，導致發(fā)酵污染等因素也是引起腸內營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的相關因素，但藥師認為上述因素與本病例相關性不大。在正確判斷患者出現腸內營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的原因前提下，由藥師對患者及家屬進行了細致有效的腸內營養(yǎng)用藥教育，調整了不規(guī)范的用藥方式，患者按照由低速、低量開始，逐步增速、增量至目標速度及劑量，患者胃腸道也逐步耐受，最終很好地完成了整個營養(yǎng)支持治療計劃，營養(yǎng)特征性指標血清白蛋白(ALB)由術后27 g/L恢復至35 g/L，達到了治療小組的治療預期。

當前腸外腸內營養(yǎng)已經越來越成為患者諸多診療手段中重要的方式，由于各種原因造成的患者營養(yǎng)低下都會應用腸內或腸外營養(yǎng)方式治療。盡管醫(yī)師在臨床工作中也越來越重視營養(yǎng)支持治療，但實際工作中由于其承擔著大量繁重的臨床診療工作以及各種教學科研活動，沒有足夠的時間來系統(tǒng)學習腸外腸內營養(yǎng)相關知識，甚至對具體應用營養(yǎng)還存在很多誤區(qū)，這恰恰給腸外腸內營養(yǎng)專業(yè)臨床藥師在臨床治療團隊中發(fā)揮自己的作用提供了巨大的工作空間[8-9]。曾有報道，在臨床營養(yǎng)治療中，藥師直接干預或建議能夠被臨床采納的意見分別能達到57.4%及9.9%[10]。本文所報道的這例術后患者腸內營養(yǎng)支持治療案例也正是臨床藥師在治療團隊發(fā)揮自己專業(yè)特長的具體實例，通過本病例藥師對如何“下臨床、下好臨床”作出了實踐，也為今后在臨床工作中探索臨床藥師的具體工作模式開闊了思路。

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